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第三章循环系统疾病病人的护理第五节原发性高血压病人的护理学习重点高血压的诊断标准；高血压病人的身体状况；高血压病人的主要护理诊断及合作性问题；高血压病人的用药护理及健康指导。学习难点高血压急症的临床特点。一、疾病概述1、定义：高血压是常见慢性病之一，是心脑血管疾病的重要危险因素之一。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称为高血压。继发性高血压即指由某些明确而独立的疾病引起的血压升高，在血压升高的病人中，约5%为继发性高血压。2、流行病学特点我国成人高血压患病率为18.8%，每五个成人中就有一个是高血压患者。北方高于南方，东部高于西部，城市高于农村。高原少数民族地区患病率较高。女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性。3、诊断标准：收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即诊断为高血压.4、高血压分级：血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90注：当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别作为标准。5、原因与发病机制原因：1）遗传因素约占40%.2）环境因素约占60%：a饮食：高盐、高蛋白质摄入，低钙、低钾，饮酒b精神应急：长期精神紧张、焦虑、环境噪声3）其他因素：肥胖、服避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，得高血压病的机率是正常人的4倍。所以，超重和肥胖是高血压的重要危险因素。发病机制：以上的多种因素，在一定的遗传背景下综合作用，通过交感神经系统活性亢进、大脑皮质兴奋与抑制过程失调、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、胰岛素抵抗、细胞膜离子转运异常等，导致血压调节机制失代偿使血压升高。二、护理评估（一）健康史1、家族史：询问病人有无高血压家族史2、诱因：○1饮食：有无摄盐、高蛋白质饮食、饱和脂肪酸过多，摄钙、钾过低的习惯；○2行为：有无烟酒嗜好3、社会环境因素：社会因素：了解病人个性特征、职业、人际关系；环境因素：是否从事脑力劳动或精神紧张度高的职业和在长期噪声环境中工作。4、既往史：有无肥胖、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、高脂血症及痛风等病5、用药情况：患病后用药的详细过程。（二）身体状况1、一般表现起病缓慢，早期症状不明显。过度劳累、精神紧张或激动后血压升高，休息或去除诱因血压恢复正常。病人常有头痛、眩晕、耳鸣、疲劳及心悸等临床症状，但没有明显体征。2、恶性或急进型高血压的临床症状病情急剧发展，血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg，伴头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和视乳头水肿；肾损害突出，有持续性蛋白尿、血尿、管型尿，如不及时有效地降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。3、并发症（1）高血压危象：定义：指在高血压病程中，因劳累、紧张、寒冷及突然停用降压药物等，引起小动脉强烈痉挛，使血压急剧升高，影响重要脏器血液供应而产生的危急症状。临床表现：头疼、头晕、烦躁、多汗，恶心、呕吐，心悸、胸闷，气急及视力模糊等，以及伴有动脉痉挛累及的靶器官缺血症状。（2）高血压脑病：定义：是指脑细小动脉发生持久而严重的痉挛或广泛微血管栓塞，脑供血发生急性障碍，也可能脑内小动脉因血压极度升高而被迫扩张，从而使大脑过度灌注，导致脑水肿和颅内压增高，引起的一系列临床表现。症状：剧烈头痛、呕吐、不同程度的意识障碍及抽搐等，血压降低即可逆转。（3）高血压急症：指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压持续＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底及大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。（4）其他并发症：脑血管病（脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作）、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层、高血压视网膜病变4、危险度分层：高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但不是唯一决定因素。因此，高血压病人的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对病人进行心血管风险的评估并分层。心血管危险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、伴临床疾患，分为低危、中危、高危和很高危四个层次，具体分层如下：（1）用于分层的心血管疾病的危险因素包括：吸烟、血胆固醇＞5.72mmol/L、糖尿病、男性＞55岁、女性＞65岁、早发心血管疾病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）（2）靶器官受损情况：左心室肥厚、蛋白尿和血肌酐轻度升高、动脉粥样硬化斑块、视网膜动脉局灶或广泛狭窄（3）相关临床症状：心、脑、肾脏疾病血管疾病和重度高血压性视网膜病变将心血管绝对危险性分为3类：低危、中危、高危，各组在随后的10年内将发生心脑血管病事件的概率低危＜15%；中危15%～20%；高危20%～30%高血压病人心血管危险分层标准血压水平危险因素和病史1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危很高危3个以上危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床状况（有并发症）很高危很高危很高危（三）心理社会状况精神紧张、烦躁不安、焦虑及忧郁（四）辅助检查1、实验室检查蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮、肌酐增高，血清总胆固醇、甘油三酯升高，血糖、血尿酸升高2、影像学检查：1）x线检查显示主动脉弓迂曲、左心室增大2）超声心动图检查了解心室壁厚度、心腔大小、心脏收缩和舒张功能3、眼底检查：显示视网膜动脉痉挛、狭窄、眼底出血、渗出及视神经乳头水肿（五）治疗要点治疗原则是改善生活行为，明确降压药物治疗对象和血压控制目标值治疗目的是减少高血压病人心、脑血管疾病的发生率和死亡率。治疗措施：1、改善生活行为适用于各级高血压病人。减轻体重、减少那盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动及减轻精神压力，保持心理平衡。2、降压药物治疗：原则是从小剂量开始逐步递增剂量，可单独或联合使用临床上将常用降压药物归纳为五大类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂3、高血压急症的治疗○1迅速降低血压：硝普钠、硝酸甘油及你卡地平○2高血压脑病用脱水剂：甘露醇静点、速尿静脉推注○3烦躁抽搐病人用镇静剂：地西泮、巴比妥等肌注或水合氯醛灌肠○4脑出血急性期原则上只监控和管理血压，当血压超过200/130mmHg时，在严密监测血压的情况下降压治疗。血压控制目标不能低于160/100mmHg○5急性冠脉综合症病人血压控制目标是疼痛消失，舒张压低于100mmHg三、护理诊断与合作性问题1．慢性疼痛：头疼与血压升高有关2．有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识障碍或发生体位性低血压有关3．知识缺乏：缺乏疾病预防保健知识和高血压用药知识4．潜在并发症：高血压急症四、护理措施（一）一般护理1．休息与活动①高血压初期适当休息，保证充足的睡眠，选择合适的运动，如慢跑或步行、打太极拳、气功等，重症的病人应增加卧床休息，协助生活料理。②保持病室安静，减少声光刺激，限制探视；必要时遵医嘱应用镇静剂。③避免受伤，如避免迅速改变体位等危险因素。2．饮食护理①减少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g。②补充钙和钾盐，多吃新鲜蔬菜、多饮牛奶。③减少脂肪摄入。④限制饮酒，每日不可超过相当于50g乙醇。（二）病情观察定期监测血压，密切观察并发症征象：血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、视力模糊、意识障碍及肢体运动障碍，立即协助医师处理。