痛风.ppt3

痛风方洁概述•定义：–痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。•临床特点：–高尿酸血症（hyperuricemia）–痛风性急性关节炎反复发作–痛风性慢性关节炎和痛风石–慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成嘌呤的代谢与清除•尿酸呈弱酸性，其解离度与血pH值有关。人体血液的pH为7.4，血清中约98%的尿酸为游离状态的尿酸离子。•血清尿酸在420mol/L（7mg/dl）左右即达达到饱和状态。尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。•肾髓质因钠浓度较高，易形成尿酸钠结晶。•肾脏尿酸的排泄–90%痛风患者是属于尿酸排除不良型–主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高–肾脏尿酸排泄有赖于：•1肾小球的滤过（GFR）•2近端肾小管的再吸收•3分泌•4分泌后再吸收–药物（利尿剂、小剂量司斯匹林、抗痨药、环孢素A）引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关痛风的分类•原发性痛风：–尿酸排泄减少（≈90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。–尿酸产生增多（≈10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿尿酸排出超过3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。•继发性痛风：–肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少–骨髓增生疾病致尿酸生成增多–药物抑制尿酸的排泄类型尿酸、嘌呤代谢紊乱原发性：Ⅰ、特发性(99%原发性痛风)A、尿中排出量正常(占80~90%)B、尿中排出量增多(占10~20%)Ⅱ、特定遗传性代谢缺陷(1%)A、（磷酸核糖焦磷酸）PRPP合酶作用亢进B、（次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶）HGPRT缺乏GFR±尿酸生成尿酸生成±GFR嘌呤新合成嘌呤补救障碍±嘌呤新合成继发性：Ⅰ、葡萄糖-6-磷酸酶缺乏Ⅱ、慢性溶血；红、粒、淋系增生Ⅲ、肾性机制A、获得性慢性肾功能衰竭B、药物性(利尿剂、Asprine)C、内源性代谢产物(乳酸、酮酸)腺嘌呤核苷酸分解增多细胞和核酸更新增加肾功能性排出量减少抑制尿酸排出或增加回收抑制尿酸排出临床表现•流行病学：–原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占95%以上。•痛风临床表现的分期：–无症状期（无症状高尿酸血症）–急性关节炎期（急性痛风性关节炎）–间歇期–慢性关节炎与肾病变期一、无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高–男性和绝经后女性的血尿酸大于420mol/L(7.0mg/dl)–绝经前女性的血尿酸大于350mol/L(5.8mg/dl)称为高尿酸血症–从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率增加。–痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：–是痛风的首发症状–急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作，下肢远端单一关节(85%)红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多24h内症状达到高峰–部位：最常见为第一跖趾关节(约50%，其他部位依次为足底踝足跟膝腕指肘等关节–全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快–秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解–初次发作常呈自限性，一般经2~3天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒–关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据–急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。•三、间歇期急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年。少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在6个月至2年内复发。•随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。四、慢性关节炎与肾病变期（1）慢性关节炎痛风石（tophus）是痛风的一种特征性损害–痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石–痛风石可以存在于任何关节、肌腱和关节周围组织。一般以耳轮、跖趾、指间和掌指等处多见。痛风石大小不一，小的米粒大，大的乒乓球大豆渣样–痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨破坏及周围组织的纤维化和变性--慢性痛风关节炎–未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均10年才出现痛风石–痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关–有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，可以没有本期的表现。•血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎急性发作：–尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀–尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶（2）肾病变（痛风性肾病和尿酸性尿路结石）痛风性肾病：•痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显，此称之为痛风性肾病，又称尿酸盐肾病•病理：尸检证实，90~100%痛风患者有肾损害。其特征性组织学表现是肾间质内有尿酸盐（尿酸钠）结晶沉着。表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬细胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）•人类肾髓质存在尿酸梯度，从皮质到髓质尿酸盐度呈递增趋势，肾乳头浓度最高•造成肾脏损害最重要的因素不是血尿酸浓度，而是肾小管腔内和肾间质内尿酸盐浓度和溶解度•痛风性肾病的发病机制：尿酸盐在肾远端小管和集合管内的沉积导致梗阻性损害（原发性病变）和尿酸盐在肾间质沉积导致慢性间质性肾炎（继发性病变）痛风性肾病的特点1.临床表现多种多样，难以预测2.痛风性肾病的发生，通常患痛风已长达10年以上3.痛风患者GFR下降（超过因年龄老化减低的范围时），提示可能发生痛风性肾病4.肾脏浓缩功能损害早于肾小球功能减退5.痛风性肾病时痛风石沉积见于25%的患者6.尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达15%7.高尿酸血症的程度与肾脏病损的关系目前尚难以作出明确结论8.临床上可表现为急性、暴发性或慢性或轻微表现；肾功能不全进展速度可能相当快，也可能稳定相当长时间，或仅表现轻微的肾功能损害。9.大多数患者，特别是经过适当治疗后，并不会因痛风在导致肾病。只要保持肾小管内较高的尿流率和碱化尿液，即可预防其沉积的产生。10.尿酸对肾脏损害虽然是完全可逆的，如果不给予及时治疗，也可产生永久性、临床上难以检测到的肾小球和肾小管功能受损。尿酸性尿路结石：–80%以上结石都是尿酸（而非尿酸钠）结石。其余是尿酸与草酸钙混合结石。–约10%~25%的痛风患者有尿酸结石，比一般人口中的发生率高出200倍。–大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染。–有40%的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发作之前，在40岁以下的痛风患者中，以尿路结石为首发症状者可达50%以上急性肾衰竭：–大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂及输尿管，引起尿路梗塞，突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾衰。•尿尿酸测定低嘌呤饮食5天正常值1.2~1.4mmol/24h(200~400mg/24h)尿尿酸排泄增加3.57mmol/24h(600mg/24h)诊断•诊断依据：–中老年男性–有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史–典型的急性痛风性关节炎发作–血尿酸升高–关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶–痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶–受累关节X线检查发现典型的表现–秋水仙碱诊断性治疗迅速显效预防和治疗•原发性痛风目前不能根治•防治目的：–控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积–迅速终止急性关节炎的发作–防止尿酸结石的形成和肾功能损伤•一般治疗：–调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如动物内脏、蛤、海蟹、鱼虾类等海味、肉类、豆制品等），严禁饮酒。（严格饮食控制使血尿酸下降1~2mg/dl。但无节制饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态）。–多饮水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄–不使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿斯匹林等药–适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖–避免诱发因素和积极治疗相关疾病一、急性痛风性关节期的治疗：卧床休息（3天）、抬高患肢，避免受累关节负重1.秋水仙碱（colchicine）：•是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。•作用机制可能是–抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放LTB4、IL-1等炎症因子–抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。•口服法：初始口服剂量为1mg，随后每小时0.5mg或每2小时1mg，直到症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。第一日最大剂量6mg。•静注法：只限不能口服用药或开始口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。（2mg秋水仙碱溶于10ml生理盐水，注射时间不短于5分钟，如病情需要，每隔6h再给与1mg,24小时总剂量应控制在3mg以内）•秋水仙碱的副作用：–胃肠道反应如水样腹泻、恶心、呕吐、厌食、腹胀。发生率高达40~70%。胃肠道反应可先于或临床症缓解同时发生。–骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、脱发。–肝肾功能不全者应减量，痛风晚期患者不应选用。–静脉注射可产生严重的不良反应如骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内凝血、肝坏死、癫痫样发作甚至死亡，故国内极少应用。–静脉注射外漏可引起剧烈疼痛和局部组织坏死。2、非甾体抗炎药（NSAID）•NSAID共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。•用法：–吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量50mg，随后每次50mg，q6h，每日总量200mg；症状减轻后改为25mgtid，共用5~7天后停药。–其他NSAID：布洛芬：0.2~0.4g，bidpo，保泰松，炎痛喜康等•早期大剂量使用，效果更佳。•禁止同时服用两种或多种NSAID。3、糖皮质激素•用药指征：上述药常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAID时，可考虑使用糖皮质激素或ACTH短程治疗。•该类药的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。•用法：泼尼松，起始剂量为10mg,TID,症状缓解后逐渐减量。二、发作间歇期和慢性期的外理治疗目的：•尿酸维持360mol/L以下水平；预防急性发作预防措施：•秋水仙碱0.5~1mg/dpo可预防急性发作，预防效果达93%以上；每次发作之前，可感觉到刺痛的预兆，此时若能立即口服秋水仙碱0.5~1mg，常可有效的预防急性痛风发作•维持正常血尿酸值，并终生维持降尿酸药物的选择：1.排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR30ml/min)及尿尿酸排出量3.57mmol/24h的患者2.抑制尿酸生成药：适用于尿酸生成过多(尿尿酸排泄量3.57mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者3.排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者（一）排尿酸药：•作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸的水平。•反指征：1.当GFR30ml/min时无效2.尿路已有尿酸盐结石形成3.每天尿中排出的尿酸盐3.57mmol(600mg)•注意事项：①用药期间应多饮水；②同时服碳酸氢钠每日3~6g等碱性药物；③剂量应小剂量开始逐步递增常用排尿酸药：1.苯溴马隆（立加利仙）：–用法：常用量25mgqdpo；逐渐增加至50~100mg，qdpo–不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见2.丙磺舒：–用法：初始剂量为0.25g，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g3.磺砒酮：–用法：一般初始剂量50mg，每日两次；渐增至100mg，每日3次，最大剂量每日600mg（二）抑制尿酸生成药物：1.别嘌醇：•作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶(E6)，使尿酸的生成减少主要活性代谢产物羟嘌醇，半衰期28小时•用法：每次100mg，