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冠心病合并糖尿病的若干热点问题济南医院王建华目录一、我国糖尿病的流行和控制现状二、糖尿病诊断的有关问题三、糖尿病与冠心病的关系四、糖尿病合并冠心病的临床特点五、强化降糖对心血管病人是否适合？六、重视低血糖的心血管危害七、餐后高血糖及血糖波动对心血管的损害八、“优化降糖”、“综合达标”的意义九、口服降糖药物的作用机制及临床分类十、如何科学选用口服降糖药物十一、口服降糖药物应用警示十二、胰岛素的临床分类十三、胰岛素常用治疗方案及评析一、我国糖尿病的流行和控制现状我国糖尿病流行现状1980年，我国成人糖尿病患病率为0.67%，1996年为3.2%，根据最新的流行病学调查，我国20岁以上的成人糖尿病患病率为9.7%，其中，男性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患病人口为9240万。此外，“糖尿病前期”的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处于“糖尿病前期”（糖尿病后备军）。目前，我国已成为全球糖尿病患病人数最多的国家，其次是印度和美国。在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病约占5％，其它类型糖尿病仅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。糖尿病发病的年轻化趋势越来越明显明显，儿童2型糖尿病迅速增加。1.00%2.02%2.51%3.10%7.40%9.70%0%2%4%6%8%10%19801989199419962000-2001*2007-2008中国糖尿病快速流行且患者群巨大NationalDiabetesResearchGroup.ChinJIntMed20:678,1981PanXR,etal.Diabetes20:1664,1997;GuD,etal.Diabetologia46:1190,2003；WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.我国糖尿病控制现状只有1/3糖尿病患者被诊断被诊断的糖尿病患者只有1/3接受治疗接受治疗的只有1/3患者达标现状：“三高三低”（患病率高、致残率高、致死率高；诊断率低、治疗率低、达标率低）二、糖尿病诊断的有关问题糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dL）1、具有“三多一少”糖尿病典型症状（包括多饮、多尿、多食和体重下降）加空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0（126）或75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1（200）或随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）≥11.1（200）2、无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断糖代谢的分类糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）*6.17.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFGIGT和IFG是一种正常人向糖尿病转化的中间过渡状态，虽然病人目前还够不上糖尿病，但是将来发生2型糖尿病的风险非常高诊断注意事项：1、不能单凭自觉症状来诊断糖尿病；2、尿糖不能作为糖尿病的诊断指标；3、不能用血糖仪的检测结果作为糖尿病的诊断依据；4、必须排除应激情况。急性感染、创伤或其他应激情况下，患者可出现暂时性血糖增高，需在应激情况解除后重新复查血糖，最终确定有无糖尿病。5、测餐后血糖对早期诊断糖尿病意义更大。诊断糖尿病的新标准新近，美国糖尿病学会（ADA）颁布了2010年糖尿病诊断与治疗的临床实践指南，提出在原有诊断标准的基础上，新增将“糖化血红蛋白（HbA1C）”作为糖尿病的诊断依据，并规定：糖化血红蛋白大于6.5%即可诊断为糖尿病。而将HbA1c处于5.7~6.4%之间者以及IFG和IGT个体统称为“糖尿病风险增高人群”（旧称“糖尿病前期”）。慢性高血糖是糖尿病的主要特征，而HbA1c是反映“慢性”血糖水平的稳定指标，不受急性血糖波动影响，具有重复性好、精确度高、检测便捷、受试者无须空腹等优点。在我国，由于HbA1c检测技术尚未普及，测定仪器和测定方法尚不统一，因此，执行该标准的时机目前尚不成熟。血糖控制目标及状态分类良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1（3.9-7.2）≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0（＜10）≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.5（＜7）6.5-7.5＞7.5糖尿病的管理血糖控制应重视血糖总体达标三、糖尿病与冠心病的关系糖尿病与冠心病的关系十分密切，用一句话说就是“不分你我，狼狈为奸”。“欧洲心脏调查”和“中国心脏调查”显示：超过2/3的心血管病人存在糖代谢异常。心脑血管疾病患者若同时伴有糖代谢异常,往往预后不良，患过心肌梗死的糖尿病患者未来再发心梗的危险超过40%。80％的糖尿病患者最终死于心血管疾病，心肌梗死又是糖尿病患者最常见的死亡原因，占死亡原因的40%左右。来自25个国家的110个研究中心（n=4961）BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90欧洲心脏调查超过2/3的冠心病患者合并高血糖3%25%12%31%29%NGTIFGIGT新诊断DM已知DM71%2004年欧洲心脏学会组织了25个欧洲国家的110个糖尿病中心，对4961例冠心病患者进行糖代谢筛查，发现这些冠心病患者中70%存在糖代谢异常，这其中，只有约1/3是已知的糖尿病患者，另外2/3的糖代谢异常是通过OGTT发现的。.中国心脏调查约80％冠心病患者合并高血糖已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.77%中国7个城市52家医院（n=3513）欧洲/中国心脏调查仅查FPG糖尿病的漏诊率较高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查漏诊2/3中国心脏调查漏诊80％冠心病合并高血糖多以餐后高血糖为主；单纯检测空腹血糖，将使大约80%新糖尿病人和大约70%的糖尿病前期病人被漏诊。.高血糖－－被忽视的心血管危险因素心血管疾病危险因素高血糖随着血糖的上升，心血管危险显著增加01234正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病发生率冠心病2-3倍脑梗死2-3倍周围血管疾病3-5倍空腹血糖增高，糖耐量低减代谢综合征2/3糖尿病患者死于心血管疾病2004ESC，UHSMunich已诊断糖尿病新诊断负荷后高血糖正常血糖NGRvsAGRP0.05NGRvsDMP0.001AGRvsDMP0.008冠心病患者高血糖状态持续时间越长，生存率越低糖尿病视网膜病变成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍5糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件62型糖尿病慢性并发症1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.1999年，《新英格兰医学杂志》发表芬兰East－West研究，提示在为期7年的随访时间里，确诊为糖尿病患者的预后与有心肌梗死史的患者相当。作为心血管专科医生，应重视并积极检测和干预心血管病患者的早期糖代谢异常，对高血糖的早期干预应该提到与干预高血压和高血脂同样重要的地位。糖尿病是冠心病的“等危症”中国专家共识对于提高高血糖诊断率的看法在所有的冠心病患者中凡未诊断为糖尿病者均应常规行OGTT检测哪些人群应当进行OGTT试验？年龄超过45岁以上有妊娠糖尿病史的妇女有糖尿病家族史者合并肥胖或者超重者有分娩过体重超过8斤婴儿历史的妇女空腹血糖超过5.6mmol/L者高血压、高血脂、痛风冠心病、中风等病史者与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危险男性增加2～3倍，女性增加3～5倍。Ⅰ级推荐A级证据与空腹血糖相比，餐后血糖对未来心血管病危险性的预测价值更大。高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整体Ⅰ级推荐A级证据Ⅰ级推荐A级证据2007年ESC/EASD指南——关于高血糖与心血管疾病关系的阐述与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危险男性增加2～3倍，女性增加3～5倍Ⅰ级推荐A级证据与空腹血糖相比，餐后血糖对未来心血管病危险性的预测更有价值，对空腹血糖正常者而言，餐后血糖升高还可预示未来心血管危险增加高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整体Ⅰ级推荐A级证据Ⅰ级推荐A级证据2007年ESC/EASD指南——关于高血糖与心血管疾病关系的阐述第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题。四、糖尿病合并冠心病的临床特点1）糖尿病合并冠心病时往往后者病情较重，死亡率较高，预后较差。这是因为糖尿病合并冠心病者常有多支冠状动脉粥样硬化，且狭窄程度也较重；2）糖尿病合并心肌梗死，其梗死面积一般较大，易发生严重的心功能不全、心源性休克、严重心律失常及猝死；3）许多糖尿病患者由于感觉神经末梢受损，痛阈升高，即使发生了严重的心肌缺血，疼痛也较轻微甚至没有心绞痛症状，无痛性心肌梗塞的发生率较高，约为非糖尿病合并冠心病患者的2倍，容易漏诊或误诊。糖尿病合并冠心病有“四大怪”第一怪：由卧到立，“压差”骤变（容易发生“体位性低血压”，由卧位到站立时血压下降超过20/10毫米汞柱）第二怪：静息状态，心率照快（静息状态心动过速或固定心律）第三怪：发生心梗，却无心痛第四怪：年纪轻轻，也患“心病”（糖尿病人群心血管病的发病年龄要比非糖尿病人人群提前5~10年）五、强化降糖治疗对心血管病人是否适合？1、什么是“糖尿病强化治疗”“糖尿病强化治疗”一般是指在密切监测血糖的前提下，采取每日多次胰岛素皮下注射（MDI）或胰岛素泵（CSII）治疗，使糖尿病患者全天的血糖严格控制在基本正常的水平。从广义地角度讲，使用口服降糖药物使血糖严格控制达标，也属于“糖尿病强化治疗”的一种。2、“强化治疗”有哪些益处？上世纪末国际上完成的几项大型临床研究，如DCCT（糖尿病并发症试验，研究对象是1型糖尿病）和UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究，研究对象是2型糖尿病）表明，“强化治疗”能够有效防止或延缓糖尿病的微血管并发症（如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变）的发生与发展。新近的研究还证实，对初发的2型糖尿病患者实施早期胰岛素强化治疗（intensiveinsulintherapy,IIT），可以消除“糖毒性”，明显改善和修复患者胰岛B细胞的功能，部分患者甚至可以停用一切降糖药物，仅靠饮食控制和运动治疗便可将血糖控制在正常范围，并维持数年之久。3、“强化治疗”的的局限性