6第六节--糖尿病病人的护理

第七章内分泌代谢疾病病人的护理第六节糖尿病病人的护理杨立明重点与难点学习重点●DM身体状况；DKA的诱因和身体状况。●DM饮食护理，运动疗法的护理及口服降糖药和胰岛素治疗的护理。●DKA抢救配合；DM健康指导。学习难点●DM饮食护理。●DM口服降糖药的护理。●胰岛素治疗的护理。糖尿病是由遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。机制：遗传因素+环境因素→胰岛素分泌和/或作用缺陷→代谢紊乱→血糖↑。临床特点：三多一少：多尿、多饮、多食及消瘦。慢性病变—眼、肾、神经、心脏及血管等。急性代谢紊乱—DKA、高渗性昏迷。估计我国现有糖尿病病人约3千万，居世界第2位，已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。【护理评估】(一)健康史详细询问病人有无糖尿病家族史。有无反复病毒感染，尤其是柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒等感染史。了解病人的生活方式、饮食习惯、食量、体力活动等情况，体重变化，妊娠次数、新生儿出生体重等。【护理评估】（二）身体状况1.代谢紊乱症群典型病人出现“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体重下降。可有皮肤瘙痒（包括外阴瘙痒）。【护理评估】（二）身体状况2.急性并发症—DKA机制：酮体↑↑（乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮）。诱因：感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉及急性心肌梗死等。【护理评估】（二）身体状况2.急性并发症—DKA临床表现：●前期：原有糖尿病症状加重。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮。●中期：当酸中毒出现时则表现为食欲减退、恶心与呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血压下降。●晚期：各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。也有少数病人表现为腹痛等急腹症的表现。●血糖、血酮体明显升高，尿糖、尿酮体强阳性。【护理评估】（二）身体状况2.急性并发症—高渗性昏迷●50～70岁，约2/3病人DM病史不明显。●诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿药物的应用等。●起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲及偏瘫等，最后陷入昏迷。●血糖、血钠及血浆渗透压显著升高。尿糖强阳性，多无酮症。【护理评估】（二）身体状况2.急性并发症—感染疖、痈，肺结核，肾盂肾炎和膀胱炎，足癣、体癣，真菌性阴道炎。【护理评估】（二）身体状况3.慢性并发症大血管病变：脑、心及肢体动脉硬化。微血管病变：肾、视网膜、神经及心肌组织，以糖尿病肾病和视网膜病变为常见，可导致尿毒症、失明。神经病变：以周围神经病变最常见，呈对称性肢端感觉异常（分布如袜子和手套状），痛觉过敏等。自主神经病变致尿潴留、胃肠功能失调和直立性低血压等。其他病变：白内障、青光眼、糖尿病足等。糖尿病足感觉异常【护理评估】（三）辅助检查项目：血糖、尿糖测定、OGTT、GHbA1、FA，血胰岛素和C-肽测定。糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/d1）或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/d1）或口服葡萄糖耐量试验中，2h≥11.1mmol/L（200mg/d1）【护理评估】（四）心理-社会状况糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需终身治疗且须严格控制饮食，易致失去生活乐趣感，常自诉孤独无助，产生悲观情绪；部分病人持消极态度，或缺乏信心不能坚持治疗；因糖尿病躯体痛苦甚至残疾威胁，产生沮丧、恐惧心理。【护理评估】（五）治疗要点强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。国际糖尿病联盟提出糖尿病现代治疗五大要点，包括饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基础，根据病情选用口服降糖药物和胰岛素治疗。【护理诊断及合作性问题】1．营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量与糖尿病病人胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2．有感染的危险与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。3．知识缺乏：缺乏糖尿病预防和自我护理知识。4．潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷。【护理目标】病人能接受糖尿病饮食，说出糖尿病饮食的基本要求，自觉参与制定并执行饮食计划，体重、血糖恢复到正常范围；能采取适当措施预防和控制各种感染；病人对疾病有足够的认识和了解，掌握药物的使用方法。【护理措施】（一）饮食护理●计算总热量理想体重（kg）：身高（cm）－105。热量（成人）：休息状态—105～125.5kJ/(kg·d)（25～30kcal/(kg·d)）；轻体力劳动—25.5～146kJ/(kg·d)（30～35kcal/(kg·d)）；中度体力劳动—146～167kJ/(kg·d)（35～40kcal/(kg·d)）；重体力劳动—167kJ/(kg·d)（40kcal/(kg·d)）以上。【护理措施】（一）饮食护理●碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配碳水化合物—占50%～60%；蛋白质—占15%（0.8～1.2g/（kg·d））；脂肪—占30%。【护理措施】（一）饮食护理●每餐热量合理分配l/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7。【护理措施】（一）饮食护理●食用膳食纤维：≥40g/d为宜。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物及含糖成分低的水果等。【护理措施】（一）饮食护理●注意事项①按时进食。②控制总热量。③限制甜食。④不宜空腹锻炼。⑤监测体重。【护理措施】（二）运动锻炼运动减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。活动适宜，循序渐进和长期坚持。运动时防低血糖反应；做运动日记以便观察疗效和不良反应。【护理措施】（三）病情观察监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底及体重以判断病情。观察有无酮症酸中毒、高渗性昏迷及低血糖等情况发生。糖尿病血糖控制目标空腹非空腹理想4.4～6.14.4～8.0尚可≤7.0≤10.0差＞7.0＞10.0注：单位—mmol/L【护理措施】（四）用药护理1．口服降糖药物—四类药物促胰岛素分泌剂：磺脲类：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈双胍类：二甲双胍葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮【护理措施】（四）用药护理1．口服降糖药物—促胰岛素分泌剂胰岛B细胞表面受体结合，促进胰岛素释放，同时胰岛素的敏感性。磺脲类以低血糖反应为主。从小剂量开始，餐前半小时服用；孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能不全禁用。【护理措施】（四）用药护理1．口服降糖药物—双胍类增加外周组织摄取和利用葡萄糖，减轻胰岛素抵抗。不良反应以胃肠道反应为主，严重者可致乳酸性酸中毒。餐中或餐后服药可减轻不良反应；肝肾功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮症酸中毒、孕妇及哺乳期妇女禁用。【护理措施】（四）用药护理1．口服降糖药物—葡萄糖苷酶抑制剂抑制小肠黏膜葡萄糖苷酶活性而延缓葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖。可致腹胀、腹泻。餐前0～30min内服用或进餐时嚼服；孕妇及哺乳期妇女禁用。【护理措施】（四）用药护理1．口服降糖药物—胰岛素增敏剂增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。主要不良反应为水肿。服药期间监测肝功能。孕妇及哺乳期妇女禁用。【护理措施】（四）用药护理2．胰岛素—适应证①1型DM。②2型DM经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制。③DKA、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。④合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经、急性心肌梗死、脑卒中。⑤围手术期、妊娠和分娩。⑥全胰腺切除引起的继发性DM。【护理措施】（四）用药护理2．胰岛素—用药注意事项①保存：4～8℃冷藏保存。②准确用药：剂型、剂量准确，饭前1/2-1h，用专用注射器，皮下注射为主。③吸药顺序：先抽“短”再抽“长”，不可逆行操作。④注射部位：皮肤疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，注射部位应交替使用。⑤观察及处理不良反应：包括低血糖反应、胰岛素过敏、注射部位皮下脂肪萎缩或增生等。注射方法注射部位【护理措施】（五）并发症护理1．DKA与高渗性昏迷抢救配合①重症监护，绝对卧床休息，保暖，吸氧。②建立两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。③严密观察和记录神志、生命体征、呼吸气味、皮肤弹性及24h出入液量等变化。监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血气和电解质变化。【护理措施】（五）并发症护理2．感染的预防和护理指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，尤其是口腔、皮肤和会阴部的清洁。注射胰岛素时皮肤应严格消毒，以防感染。若发现感染征象，及时协助医师处理。【护理措施】（五）并发症护理3．足部护理①促进足部循环，如按摩、运动、保暖，防烫伤。②避免足部受伤，如穿轻巧柔软、宽大鞋子，棉质袜，及时治疗鸡眼、脚癣等。③保持足部清洁、干燥，勤换鞋袜，趾甲不要修剪过短以免伤及甲沟。【护理措施】（六）心理护理加强护患沟通，及时讲解糖尿病基本知识，治疗的价值，以解除焦虑、紧张心理，提高治疗的依从性。与病人家属共同商讨制定饮食、运动计划，鼓励亲属和朋友多给予亲情和温暖，使其获得感情上的支持；鼓励病人参加各种糖尿病病友团体活动，增加战胜疾病的信心。【护理措施】（七）健康指导1．疾病知识指导糖尿病宣教，提高治疗依从性。监测血糖，复查FA、GHbA1。每年定期对眼底、心血管和肾功能检查以早期发现慢性并发症。【护理措施】（七）健康指导2．饮食指导执行饮食治疗方案。准备常用食物营养素含量和替换表，学会自我饮食调节。60%25%15%碳水化合物50％～60％脂肪20%～30%蛋白质10%～15%【护理措施】（七）健康指导3．运动指导体育锻炼的意义，锻炼的具体方法及注意事项。【护理措施】（七）健康指导4．用药指导掌握口服降糖药应用方法，能观察不良反应；胰岛素注射方法、不良反应和低血糖处理。【护理措施】（七）健康指导5．疾病监测指导自我尿糖测定和结果判断及意义。尿糖定性试验自测血糖【护理措施】（七）健康指导6．并发症预防指导规律生活，戒烟、酒。注意个人卫生，养成良好的卫生习惯。熟悉酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症的诱发因素、主要表现及应急处理措施。【护理评价】能否说出糖尿病饮食的基本要求，能否参与制定并执行饮食计划，血糖是否控制良好；有无感染发生；是否了解疾病的相关知识，能否掌握药物的使用方法。