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***县人民医院健康扶贫农村贫困人口大病专项救治临床路径标准住院流程、路径表单2017年5月-2-目录一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径………………………1-06二、儿童急性淋巴细胞白血病临床路径…………………………………7-101.初治儿童ALL临床路径……………………………………………11-162.完全缓解的儿童ALL临床路径………………………………..17-22三、儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径……………………………23-251.初治儿童APL临床路径……………………………………………26-312.完全缓解的儿童APL临床路径………………………………….32-37四、结肠癌根治术临床路径………………………………………………….38-43五、结肠癌化疗临床路径………………………………………………………44-48六、食管癌根治术临床路径………………………………………………….49-53七、食管癌化疗临床路径……………………………………………………..54-58八、胃癌根治手术临床路径………………………………………………….59-64九、胃癌辅助化疗临床路径………………………………………………….65-69十、直肠癌根治术临床路径………………………………………………….70-78十一、直肠癌化疗临床路径…………………………………….………..….79-84-3-终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径（2011年版）一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。（四）标准住院日为7–10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2–7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、-4-血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。（七）开始血液透析日为入院第3–5天（视病情决定）。1.一般首次透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。2.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。3.首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。（八）出院标准。1.内瘘、人造血管或半永久深静脉置管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。2.指导患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3.指导患者改变饮食为优质蛋白高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。4.确定透析方案，出院后进行维持性血液透析。（九）变异及原因分析。1.发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。2.发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3.伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。-5-二、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10天时间住院第1天住院第2–5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□完成病历书写□签署血液透析知情同意书□向患者及家属交待血液透析注意事项重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往的基础用药□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH□胸片、心电图、超声心动图□内瘘或人造血管彩超（必要时）长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往基础用药□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□针对内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名-6-时间住院第6–9天住院第7-10天（出院日）-7-儿童急性淋巴细胞白血病临床路径主要诊疗工作□开始血液透析□上级医师查房，确定患者维持性血液透析方案□完成病历书写□上级医师查房，进行血管通路评估，确定有无并发症；评估透析情况，确定有无急性并发症，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交待出院后的注意事项□向患者交待维持性血液透析治疗方案重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者病情变化□针对血液透析开始后的内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行进一步的宣教□针对血液透析的急性并发症进行宣教□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名-8-（2010年版）儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。二、诊断依据根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。（二）血细胞计数及分类。（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。（四）免疫分型。（五）细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。（六）白血病相关基因。三、危险度分组标准（一）标危组：必须同时满足以下所有条件：1.年龄≥1岁且＜10岁；2.WBC＜50×109/L；3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；4.非T-ALL；5.非成熟B-ALL；6.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。（二）中危组：必须同时满足以下4个条件：1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；-9-4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRD＜10－2。同时至少符合以下条件之一：5.WBC≥50×109/L；6.年龄≥10岁；7.T-ALL；8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性；9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。（三）高危组：必须满足下列条件之一：1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×109/L）；2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性；3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性；4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形态学未缓解（＞5％），呈M2/M3；6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。四、选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）（一）初始诱导化疗方案：VDLP（D）方案：长春新碱（VCR）1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；柔红霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次；左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；泼尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天递减至停。PDN试验d1-7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量210mg·m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。（二）缓解后巩固治疗：-10-1.CAM方案:环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。中危组患者重复一次CAM方案。2.mM方案：大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1,每两周1次，共4-5次；四氢叶酸钙（CF）15mg·m-2，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整；6-MP25mg·m-2·d-1,不超过56天，根据WBC调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。（三）延迟强化治疗：1.VDLP（D）方案：VCR1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；PDN45-60mg·m-2·d-1或DXM6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。2.CAM方案:CTX800-1000mg·m-2·d-1，1次；Ara-C75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；6-MP60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。中危组患者插入8周维持治疗（即用8周6-MP+MTX方案，具体方案见下）。中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM方案。（四）维持治疗方案：1.6-MP+MTX方案：6-MP50mg·m-2·d-1，持续睡前空腹口服；MTX15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。根据WBC调整方案中的药物剂量。2.VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8周插入）：VCR1.5mg·m-2·d-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg；DXM6-8mg·m-2·d-1，d1-7。-11-（五）中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：MTX：年龄12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄36月12.5mg；Ara-C：年龄12月15