前庭性偏头痛

内容一、概述二、流行病学三、可能的发病机理四、诊断标准五、临床特点六、鉴别诊断七、治疗八、病历分享九、小结一、概述前庭性偏头痛（VM）是近三十年逐渐被认识的一种临床综合症。主要表现为:发作性眩晕或头晕，多同时伴有偏头痛发作或之前有偏头痛病史。一、概述曾用术语：偏头痛相关性眩晕/头晕（migraine-associatedvertigo/dizziness，MAV/MAD）、偏头痛关联性眩晕（migrainerelatedvertigo，MRV）、良性复发性眩晕（benignrecurrentvertigo）、偏头痛相关前庭病（migraine-relatedvestibulopathy）以及偏头痛性眩晕（migrainousvertigo，MV）等。前庭性偏头痛认识历史19世纪，一些神经病学家就注意到偏头痛与眩晕之间存在联系.近三十年来前庭性偏头痛的诊断才逐步得到认可。2009年Neuhauser等人首先提出了“前庭性偏头痛（VestibularMigrain,VM）”这一疾病综合征，并制定了“确定的VM”和“可能的VM”的诊断标准前庭性偏头痛认识历史2001年Neuhauser又将诊断标准进行了修正。2013年Barany学会按照国际头痛疾病分类的形式与国际头痛协会共同协商，提出了新的前庭性偏头痛的诊断标准，在国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3）试用版的附录中纳入了前庭性偏头痛和很可能的前庭性偏头痛的诊断标准。二、VM流行病学前庭性偏头痛发生率较高。前庭性眩晕的终生患病率7%，偏头痛有16%的终生患病率，而在普通人群中二者共病率为1%；但实际上，在国外大样本人群调查中眩晕和偏头痛共病率为3.2%。有资料显示，前庭性偏头痛占所有头晕门诊就诊患者的11%。在头晕的常见病因中，排在BPPV（17%）、恐怖性姿势性眩晕（15%）之后，位居第三。在遗传学方面，已经在数个家系中发现了呈常染色体显性遗传的前庭性偏头痛。三、VM可能的发病机制对前庭性偏头痛发病的病理生理学机制目前尚不明确，许多研究也在刚刚起步。1.皮层扩布性抑制2.三叉神经核和前庭神经核相互联系学说3.神经递质的作用4.离子通道异常5.遗传因素6.迷路动脉血管痉挛四、VM的诊断标准在2013年国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3）试用版的附录中纳入了前庭性偏头痛和很可能的前庭性偏头痛的诊断标准。1.前庭性偏头痛⑴至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min～72h；⑵既往或目前存在有或无先兆偏头痛（符合ICHD诊断标准）⑶50%前庭症状发作时伴有至少一项偏头痛性症状：①头痛，至少有下列两项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；②畏光、畏声；③视觉先兆；⑷难以用其他前庭和ICHD疾患解释。2.很可能的前庭性偏头痛⑴至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min～72h；⑵前庭性偏头痛的诊断条件⑵和⑶中仅符合一项（偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状）；⑶难以用其他前庭和ICHD疾患解释。六、鉴别诊断1.基底型偏头痛（即ICHD-3中的脑干先兆偏头痛）基底型偏头痛和前庭性偏头痛均有眩晕/和头痛表现，容易混淆。但基底型偏头痛有其严格的诊断标准：①眩晕发作仅为先兆，出现在头痛发作前5～60min内，②必须伴有至少两个源自于脑干的先兆症状（包括眩晕、耳鸣、听力下降、共济失调、构音障碍、视觉异常、复视、感觉异常等）。六、鉴别诊断2.良性发作性位置性眩晕（BPPV）前庭性偏头痛也可以表现为纯粹的位置性眩晕，类似BPPV。在急性期对眼震的直接观察对鉴别诊断非常重要。前庭性偏头痛出现位置性眼震常常呈持续性，不符合单一半规管诱发的眼震。BPPV突然发作性位置性眩晕的时间短暂（常不到1分钟），有潜伏期和适应性（易疲劳性），一般不伴有偏头痛及耳鸣、耳聋等症状；前庭变位试验（Dix-Hallpike试验或Rollmaneuver试验）阳性，经复位治疗后眩晕症状可缓解。六、鉴别诊断3.梅尼埃病梅尼埃病是一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为复发性的旋转性眩晕、波动性感音性听力损害、耳鸣、耳胀闷感四主征。每次发作持续数小时，常反复发作，伴恶心呕吐，多不伴有头痛，随着发作次数的增多病侧耳听力逐渐下降。电生理学检查病耳纯音测听可有感音性耳聋，冷热试验等前庭功能检查有病侧耳前庭功能低下等改变。六、鉴别诊断4.后循环缺血（PCI）椎基底动脉TIA或小脑梗死等患者也可以出现突发性眩晕、后枕部痛，伴恶心呕吐等症状，需要格外警惕。因此老年病人应注意除外后循环缺血，尤其对50岁以上有高血压、糖尿病、血脂异常等基础病患者。仔细询问病史，详细的神经系统查体，头颅CT/MRI及血管造影等检查中可以发现阳性定位体征和病变部位和性质（如椎动脉、基底动脉血管病变或脑梗死），有利于后循环缺血的诊断。六、鉴别诊断5.前庭阵发症前庭阵发症是一种有争议的疾病，推测由前庭神经被血管压迫所致。表现为短暂眩晕发作，持续1～数秒，每日发作多次。卡马西平能成功阻断眩晕发作则支持诊断。六、鉴别诊断6.精神性头晕焦虑和抑郁可致头晕，但多呈持续性头晕，并可以使前庭疾病复杂化。焦虑相关性头晕的特征是情境激发，强烈的自主神经激活，灾难思维以及回避行为。50%以上的前庭性偏头痛可合并精神疾病。六、鉴别诊断7.慢性前庭性偏头痛现在有研究报道了一种与精神性头晕密切相关的前庭性偏头痛的慢性变异型。对这些患者，如何区分精神性头晕和慢性前庭性偏头痛共病特别具有挑战性。随着临床和实验室研究的进展，慢性前庭性偏头痛的诊断有望得到未来ICHD改版后被认可的一种新的类型。七、VM的治疗（一）急性期治疗：1.抗组胺药：异丙嗪（非那根）用法：25mg，2-3/d。急性眩晕可以肌肉注射。2.安定药：地西泮2.5-5mg，3/d；阿普唑仑0.25-0.5mg，3/d3.钙通道阻滞剂：氟桂利嗪：通常5mg，必要时10mg，每晚一次。桂利嗪，25mg，3/d。尼莫地平用法：20mg，3/d。七、VM的治疗4.组胺药：敏使朗即倍他司汀6-12mg，3/d。5.抗晕止吐药：眩晕停，又名地芬尼多，25mg，3/d。6.改善血液循环药物：银杏叶制剂，盐酸氟桂利嗪、敏使朗也都有改善脑或内耳血液循环的作用。7.神经营养药剂：三磷腺苷、胞磷胆碱及维生素类药等七、VM的治疗（二）预防性治疗：①β受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安，20-240mg/d），美托洛尔（50-200mg/d）；②钙离子通道阻滞剂：氟桂利嗪5-10mg/晚）；③抗癫痫药物：丙戊酸至少600mg/d，托吡酯（25-100mg/d，对慢性偏头痛有效）等；④抗抑郁药物：阿米替林10-150mg/d。七、VM的治疗（三）复发危险因素的控制：注意避免过劳、生气激动、紧张、失眠、上感、烟酒过度等诱发因素。对于VM病人合并有焦虑抑郁状态患者可选择应用抗焦虑抑郁药物和心理治疗。八、病例分享九、小结前庭性偏头痛近30年逐渐被认识。主要表现：前庭症状和偏头痛共存的一种临床综合征。2013年被纳入ICHD-3试用版的附录中。九、小结前庭性偏头痛诊断标准：1.至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min～72h；2.既往或目前存在有或无先兆偏头痛（符合ICHD诊断标准）3.50%前庭症状发作时伴有至少一项偏头痛性症状：①头痛，至少有下列两项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；②畏光、畏声；③视觉先兆；4.难以用其他前庭和ICHD疾患解释九、小结前庭性偏头痛鉴别诊断：1.基底型偏头痛2.BPPV3.梅尼埃病4.后循环缺血5.前庭阵发症6.精神性头晕谢谢！