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医1脑出血病人的护理古港医院门急诊宋媛媛医2病因1、高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存的情况下发生2、颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大、破裂3、脑动静脉畸形：因血管壁发育异常，常较易出血4、其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病（白血病、再障性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血医3定义脑出血原发性非外伤性脑实质内的出血称为脑出血，占急性脑血管病的20%-30%。其中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。高血压性脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。医4诱因不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血换季时，特别是冬季血管收缩容易诱发脑出血。医5机制高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡脑组织水肿―→颅内压↑医6临床表现高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征由于出血部位和出血量不同，临床表现各异医7分类及表现根据出血部位和出血量不同分：1、壳核出血：最常见。约占脑出血的50-60%。壳核出血最常累及内囊而出现偏瘫（92%）偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球出血可有失语2、丘脑出血:占脑出血的20%，病人常出现丘脑性感觉障碍、丘脑性失语、丘脑性痴呆和眼球运动障碍出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢3、脑干出血：约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状医84、小脑出血：约占脑出血的10%，多见于一侧半球，尤其以齿状核处出血多见。常开始为一侧枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可有脑神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视，可无肢体瘫痪5、脑叶出血：脑叶出血又称皮质下白质出血。脑叶出血部位以顶叶多见，以后以此为颞、枕、额叶，40%为跨叶出血。6、脑室出血：占脑出血的3%-5%。突然头痛、呕吐，立即昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性；常出现丘脑下部受损的症状及体征。分类及表现医9常见部位高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血两类。内囊出血：由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。医10豆纹动脉医11病情介绍患者邓某，女，56岁，既往体健，此次“因突发意识不清伴恶心、呕吐4小时”入院急诊科，行头颅CT检查示左侧基底节区脑出血破入脑室，急诊科以“脑出血”收入我科。自发病以来，病人意识不清。入院时测生命体征为T：36.6℃、P：89次/min、R:20次/min、BP：169/101mmHg，来时神志呈浅昏迷，压眶可见皱眉，疼痛刺激可见左侧肢体反应，双瞳孔等大等圆，直径约为2.0mm，对光反应均迟钝。左侧肢体可见活动，肌张力未见明显异常；右侧肢体未见活动。医12病情变化11-2420:00急诊在全麻下行开颅血肿清除术，术中见：颅内压增高，左侧基底节区有血凝块约40ml。术中清除血凝块，彻底止血后送入ICU。11-2617:00患者血压升高至182/110左右，给予持续微泵泵入硝酸甘油片控制血压（根据血压调整剂量）。11-2711:00患者出现病情加重，意识障碍加深，呈中昏迷状态，双瞳不等大，左：右2.5:4mm,对光反射消失，行头颅急诊CT检查发现：1.左侧额颞顶部颅骨及脑实质内改变，考虑血肿清除术后伴大脑镰下疝及双侧脑室后角积血。2.双侧筛窦及后鼻道积液。医生跟家属商量是否行手术减压，家属表示拒绝手术，药物治疗。医13病情变化12-116:00患者病情仍危重，呈中昏迷状态，血压基本正常，患者痰多不易咳出，在静脉麻醉状态下请耳鼻喉科行气管切开术。12-509：00复查头胸部CT示：1.脑内血肿清除术后状态，与11-27本院片对比左侧颞顶叶及外囊区病灶及双侧侧脑室后角积血有所吸收2.蝶窦及左侧上颌窦积液3.右肺上叶后段、下叶背段、后基底段炎性病变伴双侧胸腔少量积液。遵医嘱给予保留胃管。患者当日行痰培养示：铜绿假单胞菌，根据痰培养结果将头孢呋辛换为头孢他啶抗感染，因血脂升高停用脂肪乳。12-9转入我科继续给予营养神经，抗感染，补液等对症治疗。医14各类评分及检查11-26血常规：白细胞计数16.38×10ˆ9/L↑(4-10×10ˆ9/L)红细胞计数3.37×10ˆ12/L↓(3.5-5.0×10ˆ12/L)血小板96×10ˆ9/L↓(100-300×10ˆ9/L)血红蛋白100g/L↓(正常值110-150g/L)血气分析：酸碱度7.46，葡萄糖10.40mmol/L.钾2.70mmol/L,钠136.4mmol/二氧化碳分压27.0mmhg,氧分压106.0mmhg碳酸氢根19.20mmol/L医15护理问题及措施医16P1.意识障碍与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关1.体位：给予适当的卧位，颅压高者采取头高位15～30度以降低颅内压；平卧位，头偏向一侧，防止呕吐后误吸。2.保证呼吸道通畅，吸氧昏迷患者有舌后坠者应放置口咽通气道。做好气管切开术后护理，加强吸痰，定时给予a-糜蛋白酶湿化气道。3.生命体征的观察，以及意识、瞳孔的变化。医17P2：清理呼吸道无效与意识障碍、分泌物增加有关1.湿化气道（常用生理盐水10ml+、糜蛋白酶4000u或生理盐水5ml+氨溴索15mg。）用2层无菌盐水湿纱布遮盖气管导管口既可湿化呼吸道，又能防止异物及大部分微生物进入气道。2.保持呼吸道通畅充分吸痰，防止粘膜损伤，限制吸痰管插入次数和时间，吸痰时动作轻柔，避免同一部位反复吸引。3.气套管的护理金属导管应每天更换一次内导管，防止管口下形成痰痂阻塞气道。医18P3.有再出血的危险与血压过高有关1、绝对卧床休息4-6W，保持情绪稳定2、遵医嘱按时给予脱水剂和利尿剂3、减少探视，保持病室安静4、指导低盐低脂易消化饮食，多食蔬菜水果，保持二便通畅，勿用力解大便，必要时使用开塞露5、注意神志、瞳孔、P、R变化，发现异常及时报告医生医19P4.有便秘的可能1、排便期间提供安全而隐蔽的环境及充裕的时间2、多食含纤维素丰富的饮食，必要时用开塞露塞肛3、观察病人排便形态恢复的情况。4、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。与饮食形态和排便习惯的改变有关。医20P5.生活自理能力缺陷1、向家属解释绝对卧床的原因及重要性2、急性期专人陪护，协助做好自理3、指导肢体功能锻炼4、翻身时避免推、拖、拉等动作，以免褥疮部位处皮肤脱落，引起感染5.避免局部皮肤和组织长期受压，可用气圈、气垫或带孔的海绵垫垫起。需长时间保持特定体位患者要按时按摩受压部位，一般1h～2h一次，必要时半小时按摩一次。保持患者衣服、床单、被褥清洁干燥、柔软、平整，保持患者全身皮肤完整、清洁、干燥，减少外源性感染的机会。与急性期绝对卧床有关医21P6.电解质紊乱与颅内压增高引起的呕吐和脱水剂的应用有关1、指导合理饮食2、检测患者电解质变化3、遵医嘱静脉输液，补充电解质医22P7.有坠床的风险与患者躁动有关1、加用床栏，必要时约束2、协助患者取舒适体位，促进舒适3、必要时遵医嘱给予镇静剂医23P8.营养失调与低于机体需要量有关1、监测并记录病人的进食量2.给病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，少量多餐。医24P9.知识缺乏•1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；•2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；•3、在对病人的护理过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；•4、必要时重新给予口头介绍；•5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理医25潜在并发症医26P1.脑疝1、严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。一旦出现应立即报告医生2、保持呼吸道通畅，给氧3、遵医嘱应用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。4、控制体液摄入量，静脉总入量以2000ML/d为宜与脑实质血管破裂、血液溢出所致脑水肿、颅内压增高有关医27P2.有发生皮肤完整性受损的危险与长期卧床受压和营养失调有关1、解释发生皮肤受损的因素2、定时翻身、避免局部长期受压3、保持床铺平整干燥无渣屑4、重视营养程度，检测生化指标5、观察皮肤受压情况，若有异常及时处理医28健康教育指导早期肢体功能锻炼调控血压在正常水平保持心情愉快、情绪稳定，避免过于激动和紧张、焦虑。劳逸结合，生活要有规律。戒烟酒。定期门诊随访。如出现手指麻木无力、偏瘫或说话困难、头痛、呕吐、意识不清、大小便失禁等现象，应立即入院检查。医29