前庭性偏头痛

前庭性偏头痛特需医疗中心晕和痛之间的关系痛几年或几十年后又晕又痛偏头痛前庭性晕晕or偏头痛追问病史曾经的病例头痛43岁中年女性头晕20余年，1-2次/月左侧眼眶、颞顶部胀痛伴恶心、呕吐难以忍受，不能耐受日常活动持续数分钟至数小时，≤3天长期服用“必理通”经期、劳累或睡眠不足等3年余，1-2次/年，无明显诱因自身及周围环境晃动感多在头痛后合并出现与头位、体位改变无明显关系持续数分钟至数小时无听力下降、耳鸣、视野缺损近1月发作频繁，1-2次/周有“乙肝小三阳、乳腺增生症、子宫肌瘤、慢性糜烂性胃炎、甲状腺腺瘤切除术”病史否认家族中有类似病史辅助检查Hb98g/L↓MCV、MCH、HCT↓铁蛋白3.1ng/ml↓乙肝大三阳肝功、生化、血脂、血尿酸、FBG、HbA1C凝血均大致正常12头颅MR无异常（2011年外院）TCD、颈椎片未见异常3胆囊息肉子宫肌瘤甲状腺结节偏头痛关联性眩晕/头晕偏头痛相关性前庭病偏头痛性眩晕前庭性偏头痛（VestibularMigraine，VM）由国际头痛学会（IHS）偏头痛分类学组和Barany学会前庭疾病分类学组共同制定的前庭性偏头痛诊断标准。VM诊断标准2013年ICHD-3测试版国际头痛疾病分类2012年肯定的VM可能的VM很可能的VM诊断标准•A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时•B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史•C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现–伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状–畏光和畏声–视觉先兆•D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。1、肯定的VM什么样的“晕”是符合VM诊断中的“V-前庭性晕”•A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时1972年，Drachman和Hart对头晕的分类从典型的前庭性眩晕到非特异性的头晕（头重脚轻、运动敏感的头晕、头的运动不耐受）中重度以上发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）Neuhauser1999标准（偏头痛性眩晕）OlesenJ2005年提到眩晕头晕与偏头痛相关性的挑战时说到：眩晕晕厥前失衡和/或不稳非特异的头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头晕1972年眩晕（默认内在）头晕外在眩晕姿势性症状前庭视觉症状振动幻觉自发性诱发性头运动诱发视觉诱发声音诱发Valsalva诱发体位诱发其他诱发位置性视觉延迟视觉倾斜运动诱发视物模糊不稳向某方向推（譬如侧推）平衡导致的快跌倒平衡导致的跌倒国际前庭症状分类（ICVD-1,2009）自发性诱发性头运动诱发视觉诱发声音诱发Valsalva诱发体位诱发其他诱发位置性伴恶心共6种被纳入到2012年“VM”诊断标准中的“V-前庭性晕”•A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时数秒数分-1小时四周30%30%30%10%核心症状72h•特点：在头部运动、视觉刺激或头位改变后反复发作•发作时间定义：多次短暂发作的总和数小时数天某些诊断标准：持续时间5分钟至72小时1、肯定的VM•B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史ICHD：InternationalClassificationofHeadDisorder(国际头痛疾病分类)曾经的痛又晕又痛偏头痛病史前庭性晕晕or偏头痛表现追问病史1、肯定的VM•1.1无先兆偏头痛•1.2先兆偏头痛–1.2.1典型先兆偏头痛•1.2.1.1典型先兆伴头痛•1.2.1.2典型先兆不伴头痛–1.2.2脑干先兆偏头痛–1.2.3偏瘫性偏头痛–1.2.4视网膜偏头痛ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2•B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史1、肯定的VM•1.1无先兆偏头痛ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2•A.至少5次符合B-D的发作•B.头痛发作持续4-72小时（未治疗或治疗无效）•C.头痛符合以下四项中的至少2项：–1.单侧–2.搏动性–3.中重度–4.日常活动会加重头痛或造成尽量避免类似活动（如步行或爬楼梯）•D.头痛发作期间，至少具备以下中的一条：–1.恶心和/或呕吐–2.畏声和畏光•E.不符合ICHD-3其他诊断•1.2先兆偏头痛–1.2.1典型先兆偏头痛•1.2.1.1典型先兆伴头痛•1.2.1.2典型先兆不伴头痛•A．至少有两次符合B和C的发作•B．可逆性的视觉、感觉和/或言语（Speech）/语言(language)先兆，但不包括脑干、运动或视网膜症状。•C．符合以下四项中的至少两项：1.至少一项先兆症状是在5分钟以上逐渐发生，以及/或，≧2种症状相继发生2.每种先兆持续5-60分钟3.至少一种先兆是单侧的4.先兆伴随头痛或在60分钟内出现头痛•D、不符合ICHD-3其他诊断，也排除了TIA。–1.2.2脑干先兆偏头痛–1.2.3偏瘫性偏头痛–1.2.4视网膜偏头痛ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2•1.1无先兆偏头痛•1.2先兆偏头痛–1.2.1典型先兆偏头痛•1.2.1.1典型先兆伴头痛•1.2.1.2典型先兆不伴头痛–1.2.2脑干先兆偏头痛–1.2.3偏瘫性偏头痛–1.2.4视网膜偏头痛ICHD-3（测试版）中的偏头痛•1.3慢性偏头痛•1.4偏头痛综合征•1.5可能的偏头痛•1.6可能与偏头痛相关的发作综合征–1.6.1复发性胃肠道功能紊乱–1.6.1.1周期性呕吐综合征–1.6.1.2腹型偏头痛–1.6.2良性阵发性眩晕–1.6.3良性阵发性斜颈•B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史纳入未纳入小贴士：•目前只有1.1和1.2被纳入到VM诊断标准。•包括儿童良性阵发性眩晕在内的“可能与偏头痛相关的发作综合征”不能作为VM诊断中的偏头痛病史。1、肯定的VM曾经的痛偏头痛病史•单侧痛还是双侧痛？•是什么样的痛？•严重不严重？•日常活动加重？•有没有恶心呕吐？•怕不怕光线？•怕不怕吵？•特殊诱发因素？•是否有家族史？单侧加分搏动性加分中重度加分加重加分有加分畏光加分有加分有加分畏声加分问诊要点：小贴士：•头晕病人要问头痛病史。•病人说有偏头痛不要信。•要自己问。曾经的痛偏头痛病史•单侧痛还是双侧痛？•是什么样的痛？•严重不严重？•日常活动加重？•有没有恶心呕吐？•怕不怕光线？•怕不怕吵？•特殊诱发因素？•是否有家族史？单侧加分搏动性加分中重度加分加重加分有加分畏光加分有加分有加分畏声加分问诊要点：小贴士：•头晕病人要问头痛病史。•病人说有偏头痛不要信。•要自己问。偏头痛•C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现什么样的“痛”符合VM诊断中的“M-偏头痛表现”1、肯定的VM偏头痛样头痛M-偏头痛表现以下特点（至少符合两项）：•单侧•搏动性•中重度•日常体力活动会加重头痛（步行或爬楼梯）小贴士：“偏头痛”英文“migraine”，这是专业术语，是疾病名称，不是偏侧头痛的意思。畏声和畏光（同时具备）恶心和/或呕吐偏头痛发作时伴随症状小贴士：头晕病人要问发作时是否有畏声和畏光。恶心和呕吐在此不作为特异性偏头痛表现。畏声定义：声音诱发不适。一过性和双侧症状。必须鉴别是否为复聪所致：复聪引起通常是单侧且持续性；听力下降耳，对响声感受增强并失真。M-偏头痛表现先兆视觉感觉言语/语言脑干运动视网膜M-偏头痛表现小贴士：头晕病人如果有头痛，还要问是否有视觉先兆。如果有视觉先兆，诊断中对头痛性质的要求降低。Cephalalgia1985;5:151–7ArchNeurolPsychiatr1941;46:331–9偏头痛样头痛（至少符合两项才算一条）：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动会加重头痛畏声和畏光：两项都具备才算一条。视觉先兆“VM”诊断标准中的“M-偏头痛表现”小贴士：一定要记得，头晕有个小姐妹叫头痛，她俩可能会结伴而行。所以，问诊的时候不仅不能忽视了头痛，还不能厚此薄彼，都得细细询问。被纳入晕动病易感性恶心、呕吐、虚脱偏头痛的诱发因素：经期、压力、睡眠不足和某些食物短暂的听觉症状可以有眼震：中枢或外周性自发性眼震、中枢性位置性眼震（持续性，且通常不对应于任何一个单一半规管）发作期和发作后短时间内电测听及前庭功能检查可以不正常对抗偏头痛药物有很好的反应其他的“M-偏头痛表现”未被纳入•头痛特点：单侧、搏动、中重度、日常体力活动加重（有1项就可以加分）•畏光和畏光•视觉先兆又晕又痛偏头痛表现•晕动病易感性•中枢性眼震•中枢位置性眼震•短暂的听觉症状•短暂的电测听不正常•短暂的前庭功能不正常•有特殊诱发因素•对抗偏头痛药物有效有加分，无减分：有不加分，无不减分（排除其他病变后）：小贴士：•每次发作特点和伴随症状都要仔细问。•来诊室了都要仔细查。√A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现–伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状–畏光和畏声–视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。1、肯定的VM•A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时•B.仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现）•C.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断2、很可能的VM诊断标准√√√√前庭性偏头痛现在从前可能都是“偏头痛”家族，但目前只有肯定的VM被纳入ICHD-3。肯定的VM良性发作性眩晕可能的VMVM没有年龄限制，其早期表现形式称为儿童良性发作性眩晕，是种儿童疾患，是偏头痛的前驱综合征。儿童良性发作性眩晕诊断标准①5次严重眩晕发作②发作时无先兆③数分钟至数小时后自发缓解④发作期间，神经系统检查、听力测定、前庭功能和脑电图正常⑤单侧搏动性头痛（非必需）必需VM没有年龄限制，其早期表现形式称为儿童良性发作性眩晕，是种儿童疾患，是偏头痛的前驱综合征。儿童良性发作性眩晕诊断标准①5次严重眩晕发作②发作时无先兆③数分钟至数小时后自发缓解④发作期间，神经系统检查、听力测定、前庭功能和脑电图正常⑤单侧搏动性头痛（非必需）必需BPPVMDVP持续1-数秒，每日多次精神性卡马西平有效特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。合并：50%VM合并精神性TIA鉴别诊断MDorMD+VMBPPVMDVP持续1-数秒，每日多次精神性卡马西平有效特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。合并：50%VM合并精神性TIA高龄、血管病危险因素、症状突发、总的发作病史不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病变证据。1.起病年龄小2.缺乏血管病危险因素3.发作中常伴发偏头痛症状4.任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状5.发作持续数小时后能完全缓解6.频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死7.椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变良性复发性眩晕TIA不支持后循环TIA：常见于年轻女性，有家族史。首先出现类似典型偏头痛先兆的视觉现象，所不同的是累及双侧视野。患者可伴有眩晕、肢体不协调、构音障碍和双侧手脚麻刺感眩晕是最常见的症状，如果出现耳鸣和波动性听力下降，与梅尼埃病的鉴别较困难基底动脉型偏头痛Ⅱ型家族性发作性共济失调，定位于染色体19p13，与钙通道异常有关，约50%的患者偏头痛。家族性偏瘫性偏头痛(FHM)，是一种遗传性偏头痛综合症，该病有遗传性眼震、共济失调和特发性震颤。约一半与19p13染色体有关。偏头痛患者非前庭的主诉很常见，包括：头晕、困倦、不稳感等。伴有偏头痛和前庭症状的遗传病偏头痛性头痛和眩晕可以是特异性遗传性疾病的临床表现。晕和痛曾经有痛追问前庭性晕偏头痛表现偏头痛病史MDBPPVVPTIA其他精神性VM小贴士：•神经科医生不懂前