围绝经期激素治疗指南

MHT进展与指导原则解读绝经相关激素治疗（MHT）是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足所导致的健康问题而采取的临床医疗措施。2013年国际绝经学会(IMS)最新指南中采用了绝经激素治疗（MHT）这个词。绝经(menopause)：是妇女一生中最后一次月经，是一个回顾性概念，一般需要在最后一次月经12个月之后方能确认。绝经真正的含义并非月经的有无，而是卵巢功能的衰竭。绝经前期(pre-menopausalperiod)：是指卵巢有活动的时期，包括自青春期到绝经的一段时期。绝经后期(post-menopausalperiod)：是指从绝经一直到生命终止的这段时期。围绝经期(peri-menopausalperiod):起点同绝经过渡期，终点为最后一次月经后一年。绝经过渡期(menopausaltransitionalperiod)是指从绝经前的生育期走向绝经的一段过渡时期，是从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势直至最后一次月经的时期。为什么会绝经？绝经期妇女激素水平持续降低雌激素的活性绝经相关症状及远期危害激素补充治疗有效缓解绝经症状改善绝经期综合症状强调：绝经后激素治疗MHT是缓解中度和重度绝经期症状的最有效方法，尤其在年龄＜60岁或绝经10年内的有症状的女性，其获益远高于风险。改善绝经期骨质疏松症状强调：在年龄＜60岁或绝经10年内的有症状女性，合适的MHT可以有效的适当预防骨质疏松相关骨折。MHT治疗获益（2013年IMS指南解读）MHT治疗获益（2013年IMS指南解读）预防心血管疾病强调：随机对照研究、观察性数据以及meta分析结果都证实，标准剂量的雌激素单独用在年龄＜60岁或绝经10年内应用激素治疗可以减少冠心病和所有原因的病死率。雌孕激素复方制剂在这一人群中应用也有类似的降低病死率的趋势，但是在大多数随机临床研究中，冠心病的发病率并没有统计学差异。“HRT潜力治疗窗”：对于年龄＜60岁，且无心血管系统疾病，有绝经相关症状的妇女，在围绝经期尽早使用HRT，可以降低风险，增加获益；相反，在老年妇女中使用，特别是超过60岁的妇女，HRT会增加心血管疾病的发生率和死亡率。在“潜力治疗窗”内使用HRT带来的获益：预防雌激素水平下降导致的骨质疏松降低心血管疾病的发生率和死亡率那所有人都适合激素治疗吗？缓解绝经症状的首选和最重要的治疗方法(A级推荐)（如血管舒缩症状、情绪紊乱、月经紊乱和睡眠障碍）泌尿生殖道萎缩相关问题(A级推荐)（阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、萎缩性阴道炎、尿频、尿急等）预防绝经后期骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素（如低骨量）及绝经后期骨质疏松症。(A级推荐)HRT适应症（2012年中国绝经指南）①子宫肌瘤;②子宫内膜异位症;③子宫内膜增生史;④尚未控制的糖尿病及严重高血压;⑤有血栓形成倾向;⑥胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症;⑦系统性红斑狼疮;⑧乳腺良性疾病;⑨乳腺癌家族史。HRT慎用情况（2012年中国绝经指南）①已知或怀疑妊娠;②原因不明的阴道流血;③已知或怀疑患有乳腺癌;④已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤;⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内);⑥严重肝肾功能障碍;⑦血卟啉症、耳硬化症;⑧脑膜瘤(禁用孕激素)。HRT禁忌症（2012年中国绝经指南）强调：从一些研究中获取的数据显示，60岁前开始使用MHT治疗的健康女性，至少在使用5年内是最安全的。根据女性的个人风险状况，持续使用5年以上的治疗窗可能是适当的。MHT的治疗时间（2013年IMS指南解读）在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予HRT，可达到最大的治疗益处。HRT期间应至少每年进行1次个体化受益/危险评估，根据评估情况决定疗程长短，并决定是否继续应用。根据现有的循证医学证据，没有必要对HRT持续时间进行限制，只要受益大于危险，即可继续给予HRT。对于提前绝经者，推荐HRT应至少用至绝经年龄，之后按照正常绝经年龄对待。MHT治疗时间（2012年中国绝经指南）MHT应用的治疗方案HRT治疗子宫完整者子宫已切除局部用药者绝经过渡期绝经后孕激素周期雌孕激素序贯治疗愿意有月经来潮出血的妇女不愿意有月经来潮出血的妇女单纯应用雌激素仅为改善泌尿生殖道症状时，推荐局部用药雌孕激素序贯联合雌孕激素连续联合MHT的安全性激素补充治疗会发胖吗？激素补充治疗会导致乳腺癌吗？激素补充治疗会导致子宫内膜癌？激素补充治疗会导致静脉血栓吗？激素补充治疗何时停药？激素补充治疗会发胖吗？雌孕激素并不是平常所说的皮质激素，皮质激素容易导致人发胖，雌孕激素是女性激素，是维持女性生理功能的激素。激素补充治疗会导致乳腺癌吗？中国绝经指南指出：激素补充治疗3-5年不会显著增加患者乳腺癌的风险。国外临床研究，对使用激素治疗的绝经妇女随访观察长达5-10年，使用不同的雌孕激素会有高低不同的乳腺癌发生风险，关键在于孕激素的选择。开始激素补充治疗后，可于第1、3、6月复诊，以后随诊间隔为1年。若出现异常的阴道流血或其他不良反应，应该随时就诊。MHT的安全性2013年IMS最新指南强调：乳腺癌风险增加主要与雌激素治疗中加入孕激素及持续使用时间相关、MHT诱导乳腺癌的风险较小，停止治疗后风险进一步降低。乳腺癌幸存者使用MHT治疗的安全性数据缺乏观察研究指出透支给药低剂量雌二醇(低于50g)不增加卒中风险。作用机制是避免了肝脏的首过代谢，因此对于高风险女性，应考虑透支给药治疗。激素补充治疗会导致子宫内膜癌吗？研究表明，单用雌激素确实可以增加子宫内膜病变的发生。但是，在应用雌激素的同时添加孕激素，不管是序贯周期还是连续联合的治疗方案，都可以大幅减少子宫内膜病变的发生。激素补充治疗会导致静脉血栓吗？因为经皮吸收的雌激素没有肝脏首过效应，而口服药物会通过肝脏首过效应来影响肝脏内的凝血因子和纤溶因子的合成，从而影响血栓形成的可能性。因此，让其使用经皮吸收的雌激素进行激素补充治疗。激素补充治疗何时停药？国际绝经指南建议：对于HRT持续时间，没有必要进行强制限制。对于过早绝经的女性，推荐持续治疗，一直到平均的自然绝经年龄为止，然后按照正常绝经年龄的妇女对待。定期重新评估风险和获益的平衡，如果出现任何禁忌症，应该立即停止激素治疗。谢谢各位聆听！