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成都成华珍君仁济医院防跌倒、坠床告知书床号：姓名：性别：年龄：岁住院号：尊敬的患者及家属：为了确保您或家人住院期间的安全，避免发生不必要的意外，现将有关事项告知如下：（一）跌倒、坠床的常见因素1、患者既往有跌倒病史。2、易跌倒相关生理因素：经调查报道，老年患者（65岁）跌倒发生率达三分之一，且跌倒致骨折发生率最高。3、易跌倒相关病理因素：精神异常、幻觉幻听、帕金森病、癫痫、低血压、高血压、眩晕症、老年痴呆、脑卒中、冠心病、使用助行器具、停留引流管、手术患者。4、易跌倒相关药物因素：麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药等药物。5、易跌倒相关症状体征：头晕头痛、血压不稳、反应迟钝、步态蹒跚，共济失调、走路不协调、站立不稳、肌力下降、行动不便、定向力障碍、视力障碍等。6、易跌倒其他相关因素：个性倔强、好胜心强、过高评估自己生活自理能力、不配合医疗及护理（如：不配合卧床及床上大小便、家属及陪人防跌倒意识薄弱、不配合相关约束措施）、拒绝留陪人或留不能胜任陪护工作的陪人。（二）为防止患者跌倒、坠床不良事件发生，请您配合落实以下措施1、留24小时能胜任陪护工作的专人陪护，短暂离开也应请旁人帮忙看护或通知护士。2、下地行走时必须持续要有人搀扶，偏瘫患者坐床沿或坐轮椅时均应有人扶持。3、卧床时上床栏、有躁动患者必须将床栏空缺处有床板或床单加固。4、部分自理患者必须将所需物品应放在其容易取用位置。如：便器、呼叫铃、水杯（必须盛温水或凉水）等。5、患者下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣裤过长、过大。6、地面潮湿勿下地活动。7、老年患者生活起居做到：醒后5分钟再坐立，坐立5分钟后再站立，站立后30秒后再行走。特别是服用药物后短时间内勿下床，输液期间勿私自下床。8、外出检查需有护送人员陪同，车床上床栏、必要时上安全带。9、必要时使用约束带。10、患者需要帮助时一定要通知陪人，不要自己尝试做力所不能及的事情。11、下床前必须评估通道有无障碍物、室内浴室灯光是否明亮、地板是否干燥及有无易致滑倒物品。12、患者床头挂有“卧床休息”标示牌者，未经医护人员允许，请勿自行下床活动。13、上厕所大小便时须有人看护，大便时请使用科室提供的坐厕凳。（三）有关跌倒、坠床的必要性和风险及预防措施，护士已向我详细告知，如患者或陪护（专职陪人或家属）不遵守要求出现或造成不良后果，由患者家属和专职陪护人员及所属公司承担责任。护士签名：年月日患者/家属（签字）：年月日