心律失常-房颤

心律失常房颤☺心房颤动：是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。病因☺房颤的发作可呈阵发性或持久性。☺房颤可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。☺心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。☺房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。☺房颤发生在无心脏病的中青年，称为孤立性房颤。☺老年房颤患者中部分是心动过缓—心动过速综合征的心动过速期表现。临床表现☺房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。☺心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。☺心室率不快时，患者可无症状。☺房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流瘀滞、心房失去收缩力所致。☺心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。发生短绌脉的原因是什么呢？心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣；或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。☺一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能：①恢复窦性心律②转变为房性心动过速③转变为房扑（固定的房室传导比率）④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（30~60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助于确立诊断。☺房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见的原因是什么呢？洋地黄中毒心电图检查P波消失,代之以大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联最明显；房颤波的频率约350～600次/分RR绝对不齐，QRS波一般不增宽。心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100~160次/分。使心室率加速：药物（儿茶酚胺）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期。减慢心室率：洋地黄类延长房室结不应期，β受体阻滞剂、心律平、胺碘酮、地尔硫卓等均可减慢心室率。治疗☺应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。☺QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导或室性早搏时QRS波可增宽变形。抗心律失常药物☺Ⅰ类：阻滞Na+通道Ⅰa：奎尼丁Ⅰb：利多卡因Ⅰc：普罗帕酮Ⅱ类：受体阻滞剂××洛尔☺Ⅲ类：K+通道阻滞剂胺碘酮☺Ⅳ类：Ca+通道阻滞剂维拉帕米/地尔硫卓经以上处理后，房颤常在24~48小时内自行转复，仍未能恢复窦性心律者，可行药物或电击复律。☺1、急性房颤：是初次发作的房颤且在24~48小时以内。☺通常，发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。☺最初治疗的目标是——减慢快速的心室率。☺（用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）使心室率110次/分。☺必要时，洋地黄与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。☺心衰与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征合并房颤禁用洋地黄、β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂☺药物复律用“二酮”☺普罗帕酮（有器质性心脏病禁用，可致室性心律失常）☺胺碘酮☺药物复律无效时，可改用电复律。☺如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。☺2、慢性房颤☺根据慢性房颤发生的持续状况，分为：☺阵发性房颤☺长期性房颤☺永久性房颤持续性房颤长期持续性房颤阵发性房颤☺持续≤7天，常能自行终止，急性发作的处理同急性房颤。☺当发作频繁或伴随明显症状，可口服胺碘酮，减少发作的次数与持续时间长期性房颤☺≥1年，不能自动转复为窦性心律。患者有转复愿望。☺复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、左房大小和年龄有关。☺抗凝治疗+转复窦律抗凝治疗☺房颤患者有较高的栓塞发生率☺需要积极抗凝的人群：过去有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等。应长期抗凝治疗。☺一般主张口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间。☺房颤不超过24小时，复律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3~4周。☺不宜用华法林者或无以上危险因素者可用阿司匹林（每日100-300mg）☺警惕抗凝药物的出血并发症☺紧急复律治疗可选用皮下注射低分子肝素抗凝。☺房颤病人1天过☺前3后4先抗凝☺抗凝只用华法林☺华法林123☺这样记忆很简单永久性房颤☺1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望。☺治疗目的应为控制房颤过快的心室率。☺可选用β受体阻滞剂☺钙通道阻滞剂☺地高辛☺但是应注意这些药物的禁忌症。☺对于无器质性心脏病患者来说，目标是控制心室率110次/分。☺对于合并器质性心脏病的房颤患者，则需根据患者的具体情况决定目标心率。预激合并房颤切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等），应选择延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因胺或普罗帕酮。房颤的非药物治疗射频消融起搏器治疗埋藏式心内复律除颤器外科手术