常见致死性心律失常诊治与心肺复苏新指南推荐药物

1/65常见致死性心律失常诊治与心肺复苏新指南推荐药物深圳市急救中心石平教授2/65第一节常见心律失常心电图的快速识别要点——3/65对心电图应该观察什么1、心律：判断是否为窦性心律，主要看P波，Ⅱ导联最清楚。窦性心律正常心电图Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV4/65异常P波：高尖P—右房大；P波增宽、有切迹—左房大。5/652、心电轴：简单目测法正常电轴：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、QRS波群主波直立。心电轴右偏：QRS波群在Ⅰ导联主波向下。心电轴左偏：QRS波群在Ⅱ、Ⅲ导联主波向下。6/653、QRS波群宽度正常0.12S(3小格),如果增宽提示室性起源或束支阻滞。QRS波高度：右室肥大时，V1导联R波增高，V1导联R/S≥1或V1的R波+V5的S波1.05mV右心室肥大右心室肥大rightventricularhypertrophyrightventricularhypertrophyVV11VV22VV33ⅠⅠⅡⅡⅢⅢVV44VV55VV667/65左室肥大时，V5、V6导联R波增高2.5mV左心室肥大左心室肥大leftventricularhypertrophyleftventricularhypertrophy（（11）左室高电压表）左室高电压表现：现：①①RVRV55（或（或RVRV66）＞）＞2.5mV2.5mV或或RVRV55＋＋SVSV11＞＞4.0mV4.0mV（（男男性）性）RVRV55＋＋SVSV11＞＞3.5mV3.5mV（（女女性）性）VV11VV22VV33VV44VV55VV668/654、ST段：ST段升高提示急性心肌梗死或心包炎。ST段升高ST段压低提示心肌缺血或服用地高辛后。ST段压低9/655、T波：高尖见于高血钾；倒置见于心肌缺血（除外Ⅲ、aVR、V1导联）；R-on-T现象：R-on-T室早高钾血症高钾血症hyperkalaemiahyperkalaemia血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L时，时，TT波高波高耸而尖，基底较窄。耸而尖，基底较窄。VV55VV66VV33VV44VV11VV22ⅠⅠⅡⅡⅢⅢaVRaVRaVLaVLaVFaVF10/656、U波：可见于正常人；低血钾。7、传导阻滞：一度房室传导阻滞每个P波引起一个QRS波群，PR间期大于0.2S(一个大方格).一度房室传导阻滞11/65二度房室传导阻滞:二度Ⅰ型(文氏现象),特点PR间期逐渐延长,直到1个P波不能下传心室,周而复始.二度Ⅰ型12/65二度Ⅱ型(莫氏现象),特点部分P波不能下传至心室.P波节律正常.二度Ⅱ型三度(完全性)房室传导阻滞,特点：P波与QRS波群无关;房率常高于室率。三度房室传导阻滞13/658、心律失常：1）房性早搏：提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，偶发房性早搏2）交界性心动过速（室上速），特点：无P波，频率多在150—180次/分，颈动脉窦按压可能会恢复窦性心律。室上速14/653）心房扑动，特点：无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波幅大小一致，间隔规则；心房扑动4）心房颤动，特点：P波消失，代之以大小不等的f波；QRS波频率超过160次/分。心房纤颤15/655）室性早搏特点：提前出现QRS波群，其前无P波；QRS波群增宽大于0.12S(3个小格),形态异常;T波形态异常.偶发室性早搏室早二联律二联律室早6）多源性室早多源性室早7）短阵室速,特点:连续三次以上早搏短阵室速16/658）室性心动过速,特点:无P波，心率140-200次/分QRS波群增宽0.12秒出现心室夺获或室性融合波节律整齐或轻度不齐室性心动过速17/659）尖端扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3－10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿－斯综合征。尖端扭转性室速18/6510）心室扑动，特点：无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；扑动波频率达200－250次/min，心室扑动11）心室颤动,特点QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；频率达200－500次/min，心室纤颤19/6512）室性逸搏心律,特点室性逸搏心律13）室性静止：窦房结不能发放冲动或者发生完全性房室传导阻滞时，应立即施行经静脉临时起搏，随即实施CPR术。室性静止14）心搏停止心搏停止20/65第二节致死性心律失常防治所谓致命性心律失常是指心脏出现严重的电活动异常，常导致心脏性猝死。因此预防和治疗致死性心律失常是心搏骤停与围心搏骤停期救治的一个极其重要的内容21/65心电监测任何心律失常的处理都离不开及时心电监测，尤其是CPR成功后，即心脏复跳后或者是围心搏骤停期的心电监测更是十分重要的。22/65过速性心律失常窄QRS波形快速(室上性)心律失常窦速、房颤、房扑、室上速等等宽QRS波形心动过速室速、室颤、异常畸变的室上速（伴束枝阻滞，室内阻滞），WPW伴室上速、房颤等等23/65急救人员必须熟悉各类室上性与室性心律失常，同时应明确大多数宽QRS波心动过速均为室性心律失常。如患者出现无脉、休克或心衰时更应立即判断为室性心律失常所致，果断作出正确处理24/65窄QRS心动过速（室上性）的急性期处理迷走神经刺激法：规则的窄QRS型心动过速多数为折返性室上速，刺激迷走神经可终止。冠心病患者易伴颈动脉斑块，慎用颈动脉窦按压法25/65抗心律失常药物常用钙离子拮抗剂，异搏定仍为首选，对于急性冠脉综合症患者慎用腺苷，避免使用心律平。26/65可减慢房室传导延长不应期，剂量为5mg稀释后五分钟静注完毕，若无效或无不良反应，15～30分后可重复给药5mg异搏定27/65腺苷2005（旧）：在心动过速流程中，仅建议在可能发生规则的窄QRS波群折返室性心动过速时给予腺苷。2010（新）：建议在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中使用腺苷，因为它对于治疗和诊断都有帮助（这在高级生命支持和儿科高级生命支持建议中也是一致的）。必须注意，腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。28/65理由因为有了有关安全和可能的有效性的新证据，现在可考虑在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中使用腺苷，前提是心律规则。29/65直流电复律对血流动力学不稳定者，可即行直流电复律30/65急性房颤的处理宜个体化，处理方法依伴发症状，生命体征是否稳定，发作严重程度及基础疾病不同而不同。31/65血液动力学稳定的急性房颤：不论持续时间长短，均宜控制心室率，将快速房颤的心室率降到70~90次/分，既可缓解症状又可保护心功能32/65常用药物洋地黄制剂：急性心肌梗死病人24h内避免使用钙离子拮抗剂：如异搏定，心衰患者禁用β受体阻滞剂：如心得安，心衰者禁用，慢阻肺，哮喘禁用33/65静脉使用β受体阻滞剂可较快降低心室率，一般在用药后10分左右起效，最大药效时间在用药后30～60分左右。禁用于收缩性心衰及急性心衰病人34/65常用美托洛尔国产制剂4mg稀释后缓慢静注。进口制剂5mg稀释后缓慢静注。间隔5分钟无效可重复给药，总量可达12mg35/65宽QRS心动过速的急性期处理直流电复律：对血流动力不稳定的应立即行直流电复律。对不规则的宽QRS心动过速（房颤并预激）建议电复律36/65使用抗心律失常药物：对血流动力学稳定，可选用抗心律失常药物。常用药物为胺碘酮，尤其对合并心功能不全者更为安全。37/65对阵发性室上速合并逆传型预激症候群患者，对难于识别室速抑或室上速并完全性束支阻滞者均可使用胺碘酮治疗胺碘酮给药方法先静推150mg/10min,后1mg/min持续静滴6小时，再减0.5mg/min。每天最大量不超过2g。38/65另据报告，在β受体阻滞剂随机的临床研究中证实：对危及生命的心律失常或猝死，只有β受体阻滞剂有效。39/65因为现有的抗心律失常药物（AAD）均可延长心室复极时间，并有可能引发危及生命的室速。这种AAD致心律失常作用大多与剂量有关。β-阻滞剂能有效抑制心室异位激动和心律失常。可减少猝死发生。是安全有效的抗心律失常药物。40/65学者们认为：对不需要植入ICD（植入式心律转复除颤器）的室性心律失常病人，β-阻滞剂是一线治疗药物。41/65其他治疗：血小板制剂和抗凝血酶：可减少心性猝死发生，可减少高危病人冠脉血栓闭塞的风险。电解质：当病人低钾、低镁时，补充钾镁特别有效42/65体内除颤器（ICD）对急性心肌梗死病人多不需植入，即对陈旧性心肌梗死伴有左心功能不全的高危患者，ICD治疗可降低死亡率。43/65ICD可应用予两类患者未发生过危及生命的心律失常，但有其危险因素存在者发生过危及生命的心律失常，或不明原因的晕厥，可能与室性心律有关者44/65过缓性心律失常的临床治疗实践AMI是临床致死或致残的主要原因，当MI累及心脏起搏传导系统，发生过缓性心律失常时，十分常见的类型是窦性心动过缓及AVB。45/65如患者有大于3秒的窦性静止，或心率低于40次/分并伴有其他血流动力学障碍，血压低时，首先应使用阿托品0.5～1.0mg静脉弹丸式推注，如总量已达2mg仍效果不佳，应施静脉临时起搏。46/65室性停搏：窦房结不能发放冲动或者发生完全性房室传导阻滞时，应立即施行经静脉临时起搏，随即实施CPR术。47/65第三节心肺复苏与心脏紧急救治指南推荐用药48/65CPR时,初级生命支持（BLS）的CABD完成后，相继进行的就是高级生命支持（ACLS）。药物治疗是ACLS的一个重要措施49/65复苏用药的目的有利于提高器官的血液灌注有利于电除颤预防恶性室性心律失常的再发生增加心肌和传导组织的兴奋性、传导性纠正代谢紊乱保护脑组织50/65给药途径主要考虑药物的时效效应，“时间就是生命”﹡肘静脉给药﹡中心静脉给药﹡气管内给药﹡心内注射给药复苏用药给药的途径51/65常用复苏药物及评价肾上腺素作为血管收缩药有100年历史作为CPR基本用药已有40多年历史主要作用增强心肌收缩力增加冠脉及脑血流量增加心肌自律性和使室颤易被电复律52/65适应症：心室静止无脉性电活动（电一机械分离）室颤（细颤）无脉性室速53/65使用剂量及其评价肾上腺素已广泛用于CPR，仍被一致认为是CPR的有效药物；肾上腺素仍认为复苏的一线选择用药；推荐的剂量为1mg静注，如无效，可3～5min重复一次54/65气管内给药效果良好，而初始剂量为静脉内给药的2～2.5倍（2.0～2.5㎎或0.3㎎/㎏)周围静脉给药时应稀释成20ml,以保证药物快速进入中心循环55/65不推荐大剂量使用肾上腺素8个随机临床研究（9000多例心搏骤停者入选试验）结果表明⑴初始大剂量给予肾上腺素对患者出院存活率无明显的改善⑵可增加心功能不全的发生，并在复苏后期可能导致“高肾上腺素状态”56/65是一种自身合成的抗利尿激素，非肾上腺素能外周收缩剂其作用机理为直接刺激平滑肌受体，使平滑肌收缩，是一种有效的血管加压剂血管加压素（精氨酸升压素）57/65主要作用增加冠脉灌注压增加重要器官的血流量增加室颤的幅度和频率增加大脑供氧临床应用可以在标准DABC和注射肾上腺素无效时提高自主循环的恢复在1mg肾上腺素无效时可考虑应用40U血管加压素58/65血管加压素被认为是与肾上腺素相比对心搏骤停可能同样有效的一线药物，有研究认为优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好（入院存活率高40﹪）在长时间缺血情况下，两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的3倍59/652000指南→不推荐，不禁止2005指南指出→二者同时使用比单独使用对改善预后更加有益2010指南无更改60/65去甲肾上腺素是血管加压剂之一，在理论上比肾上腺素具有更强的α肾上腺素能刺激作用，其在恢复自主循环方面比肾上腺素强，