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第一章血液标本采集与处理临床免疫学检验技术第二十四章免疫增殖性疾病及其免疫检测陈福祥目录第一节概述第二节免疫增殖性疾病常用检验项目及其临床意义第三节异常免疫球蛋白的检测方法及应用原则第一节概述重点提示免疫增殖性疾病的概念及分类免疫增殖性疾病的免疫损伤机制常见免疫球蛋白增多病免疫增殖性疾病的概念及分类免疫增殖性疾病是由免疫器官、免疫组织或免疫细胞异常增生所致的一组疾病。包括良性增生和恶性增生两类。主要表现为免疫球蛋白异常（质和量）和免疫功能异常。免疫增殖性疾病的概念及分类良性增生多见于多克隆增殖性疾病，由产生各种免疫球蛋白的B细胞全面增殖所致。包括慢性肝病/肝硬化、结缔组织病、慢性感染、恶性肿瘤、获得性免疫缺陷症及淋巴母细胞性淋巴结病等。恶性增生主要指单克隆增殖性疾病，是一个B细胞在某一分裂阶段发生突变，然后急剧分化、增殖，并大量表达某种单一的免疫球蛋白。免疫增殖性疾病的概念及分类因单克隆免疫球蛋白异常增多也可继发于某些疾病和表现为良性增多，某些淋巴系统的增殖性疾病也可分泌单克隆免疫球蛋白，故单克隆免疫球蛋白增多病又可分为三类:1.原发性恶性单克隆丙种球蛋白病包括多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、孤立性浆细胞瘤、淀粉样变性、重链病、轻链病、恶性淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病等。2.继发性单克隆丙种球蛋白病包括非淋巴网状系统肿瘤、单核细胞白血病、风湿性疾病、慢性炎症、冷球蛋白血症、原发性巨球蛋白血症性紫癜、丘疹性粘蛋白沉积症和家族性脾性贫血等。3.原发性良性单克隆丙种球蛋白病包括一过性单克隆丙种球蛋白增多病和持续性单克隆丙种球蛋白增多病等。浆细胞恶性增殖浆细胞异常增殖在内因和外因的作用下，浆细胞发生永生性病变。正常体液免疫抑制浆细胞瘤患者体内IL-6水平异常增高，致使IL-4的产生受到抑制，从而抑制了正常体液免疫反应。此外，浆细胞瘤细胞可以分泌大量无抗体活性的免疫球蛋白，其Fc段可与正常B细胞及其他有Fc受体的细胞结合，从而封闭这些细胞表面并影响其对其它生物信息的接收，继而影响B细胞的增殖、分化和抗原提呈。二、免疫增殖性疾病的免疫损伤机制异常免疫球蛋白增多所造成的病理损伤浆细胞异常增殖产生大量无活性的异常免疫球蛋白或其片段，沉淀于组织后可引起组织变性和淋巴细胞浸润，进而导致相应器官的功能障碍。此外，免疫球蛋白浓度过高还可导致血液黏稠度增加，产生一系列直接或间接的病理损害。溶骨性病变浆细胞瘤患者大多伴有溶骨性破坏，可能是由骨质形成细胞调节功能紊乱所致。二、免疫增殖性疾病的免疫损伤机制三、常见免疫球蛋白增多病免疫球蛋白增多病特指由浆细胞的异常增殖而导致的免疫球蛋白异常增多进而造成机体病理损伤的一组疾病。常见免疫球蛋白增多病包括多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重链病、轻链病、意义不明的丙种球蛋白血病和淀粉样变性等。（一）多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)也称为浆细胞骨髓瘤，是由合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变，造成大量单克隆的恶性浆细胞增生所致。肿瘤多侵犯骨质和骨髓，产生溶骨性病变。本病多发于40岁～70岁的中老年人，98%患者的发病年龄40岁。IgG型最多，IgA型次之，IgM型少见，IgD型更少见，IgE型罕见。三、常见免疫球蛋白增多病免疫学检测：1.免疫球蛋白测定时相应单克隆IgG、IgA、IgM、IgD、IgE升高。2.血、尿轻链测定时相应轻链κ或升高，κ/比值异常。3.血清区带电泳时出现狭窄浓集的异常区带，其区带宽度与Alb带大致相等或较其狭窄，即M蛋白带。4.免疫固定电泳时泳道出现相应的异常条带，可以对多发性骨髓瘤进行进一步的鉴定和分型。三、常见免疫球蛋白增多病（二）巨球蛋白血症（macroglobulinemia）是由淋巴细胞和浆细胞无限制的增殖，并产生大量单克隆IgM所引起。以高粘滞血症、肝脾肿大为特征,患者血清常分离不出或呈胶冻状。男性患者多于女性患者，中位年龄65岁。免疫学检测：1.血清区带电泳在-球蛋白带内可见高而窄的尖峰或密集带，免疫电泳证实为单克隆IgM。2.尿液中有单克隆轻链存在。三、常见免疫球蛋白增多病（三）重链病(heavy-chaindisease,HCD)是一组少见的淋巴浆细胞恶性增殖性疾病。其特征为单克隆免疫球蛋白重链过度生成。包括IgA重链(链)病、IgG重链(链)病、IgM重链(链)病、IgD重链(δ链)病和IgE重链(ε链)病。重链病的免疫学诊断需在免疫电泳或免疫固定电泳中检测到只与相应抗重链抗血清而不与抗轻链抗血清反应的异常血清成分。三、常见免疫球蛋白增多病IgA重链(链)病：1.最常见，10岁～30岁。2.几乎所有患者都有弥漫性的腹部淋巴瘤和吸收不良综合征。3.血清区带电泳可能不出现孤立的M峰，2与-球蛋白区出现宽带或-球蛋白带组分减少。4.本-周蛋白阴性。5.免疫学诊断需在免疫电泳上检测到只与抗IgA抗血清而不与抗轻链抗血清反应的异常成分。三、常见免疫球蛋白增多病IgG重链(链)病1.老年男性,患者通常有淋巴结肿大和肝脾肿大。2.常见贫血、白细胞减少、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多以及外周血出现不典型的淋巴细胞或浆细胞。3.诊断的依据是免疫电泳或免疫固定电泳在血清和尿中检出游离的单克隆IgG重链碎片，未检出与单克隆轻链的生成有关的证据。三、常见免疫球蛋白增多病IgM重链(链)病1.报道较少。2.患者表现为病程漫长的慢性淋巴细胞性白血病或其他淋巴细胞增殖性疾病的征象。3.本-周蛋白尿(型)见于10%～15%患者。4.血清区带电泳通常正常或显示低丙种球蛋白血症。5.免疫电泳如果发现一种血清成分可与抗链的抗血清起反应，但不与抗轻链的抗血清起反应，可作出诊断。6.IgD重链(链)病，罕见。7.IgE重链(链)病，罕见。三、常见免疫球蛋白增多病（四）轻链病轻链病(lightchaindisease,LCD)是由于异常的浆细胞产生过多的轻链，而重链的合成相应减少，过多游离轻链片段在血清或尿液中大量出现而引起的疾病；一旦免疫球蛋白轻链在全身组织中沉积，引起相应的临床表现，即为轻链沉积病(lightchaindepositiondisease,LCDD)。患者以不明原因的贫血、发热、周身无力、出血倾向，浅表淋巴结及肝、脾肿大，继而出现局限性或多发性骨痛、病理性骨折或局部肿瘤等症状为特征。三、常见免疫球蛋白增多病免疫学检测：1.血清免疫球蛋白定量可见各种免疫球蛋白正常或减少，轻链/比值异常。2.血清区带电泳可能出现轻链带。3.免疫固定电泳各重链泳道均无免疫沉淀带，只有轻链出现异常免疫沉淀带。4.尿免疫球蛋白定量可见单克隆轻链蛋白，轻链/比值异常，本-周蛋白阳性。三、常见免疫球蛋白增多病（五）意义不明的单克隆丙种球蛋白病(monoclonalgammophathyofundeterminedsignificance,MGUS)指患者血清或尿液中出现单克隆免疫球蛋白或轻链，但排除恶性浆细胞病，其自然病程、预后和转归暂时无法确定的疾病。M蛋白多为IgG，IgA和IgM共占1/4左右。三、常见免疫球蛋白增多病三、常见免疫球蛋白增多病免疫学检测：1.血清区带电泳时在区带内可见高而窄的尖峰或密集带，免疫电泳证实为单克隆M带，M蛋白以IgG型最多，约占60%，IgA和IgM型各占20%，未见IgD和IgE型MGUS的报道。2.M蛋白浓度增高，但IgG一般30g/L，如为IgA或IgM则10g/L。3.尿液中没有或仅有微量M-蛋白。（六）淀粉样变性(amyloidosis)是患者体内产生的淀粉样蛋白质沉积到一处或多处组织器官的细胞间，压迫组织，影响其功能的一组疾病可分为系统性（主要是淋巴细胞和浆细胞相关的淀粉样变性）和非系统性（即器官或系统的局限性淀粉样变性）淀粉样物质主要是多糖蛋白复合体，在光镜下呈无定形的均匀的嗜伊红性物质，用刚果红染色偏光观察可见特异的绿光双折射或红绿双折射约80%原发性系统性淀粉样变性患者血清和尿中有单克隆免疫球蛋白成分，最常见为游离单克隆轻链。AL型淀粉样变性患者的链与链的比率为3:1三、常见免疫球蛋白增多病第二节免疫增殖性疾病常用检验项目及其临床意义重点提示异常免疫球蛋白分子的特点M蛋白检测及其临床意义尿液轻链蛋白检测及其临床意义一、异常免疫球蛋白分子的特点正常情况下：免疫球蛋白是机体的正常生理成分。具有高度特异性和多样性，由浆细胞合成和分泌。免疫球蛋白由4条肽链组成，轻链2条，重链2条，电泳时主要处于区，少数在区，又称为球蛋白。H链和L链的氨基酸数量差别很大，正常合成的速度也不同。合成一条重链需要18分钟，合成一条轻链只需10分钟，组成一条完整的免疫球蛋白则有一条以上轻链过剩。正常人尿中有微量轻链排出。一、异常免疫球蛋白分子的特点免疫增殖性疾病中，免疫球蛋白的合成可出现以下三种异常：1.合成量高：突变的B细胞转化为前B细胞或浆细胞活性极高，可快速合成免疫球蛋白。2.合成时间短：合成一条H链约需2.5分钟，合成一条L链则只需1分钟。3.多余轻链：每合成1分子免疫球蛋白则会剩余3条轻链，多余的轻链由尿中排出，可达1mg/ml以上。一、异常免疫球蛋白分子的特点继而导致出现以下三种结果：1.免疫球蛋白大量合成，血中含量大大增加，高于正常人数倍到数十倍。2.大量异常免疫球蛋白成分是同一型别，理化性质十分均一，但无与抗原结合的活性，也无其他免疫活性。3.正常成分减少，即多样性免疫球蛋白减少，正常免疫功能下降。二、M蛋白检测及其临床意义M蛋白（Mprotein）是浆细胞或B淋巴细胞单克隆大量增殖时所产生的一种异常免疫球蛋白。其氨基酸组成及排列顺序十分均一，空间构象、电泳特征也完全相同。本质为免疫球蛋白或其片段（轻链、重链等）。产生于单一克隆（monoclone），又常出现于多发性骨髓瘤（multiplemyeloma）、巨球蛋白血症（macroglobulinemia）、恶性淋巴瘤（malignantlymphoma）病人的血或尿中，故称M蛋白。这些M蛋白大多无抗体活性，所以又称为副蛋白（paraprotein）。血清免疫球蛋白定量测定初筛检测M蛋白。血清区带电泳时可检出M蛋白。免疫电泳和免疫固定电泳可鉴定M蛋白的类型。对M蛋白含量的动态监测，可为丙种球蛋白血症的病情和疗效判断提供一定的价值。二、M蛋白检测及其临床意义当机体发生免疫增殖性疾病时，血液中可出现大量的M蛋白，M蛋白可以是IgG、IgM、IgA、IgE或IgD，也可以是或轻链中的任何一型。若或轻链的合成超过重链时，则血清中游离轻链增加，易从尿中排出，称本-周蛋白（BenceJonesprotein,BJP）。三、尿液轻链蛋白检测及其临床意义经典的检测方法是将尿液标本（一般是尿蛋白阳性的尿液）置56℃水浴15分钟，如有浑浊或沉淀，再将试管放入沸水中煮沸3分钟，如果混浊变清则提示本-周蛋白阳性。检测本-周蛋白对轻链病的诊断是必不可少的项目，并对多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、重链病等疾病的诊断、鉴别和预后判断均有一定帮助。三、尿液轻链蛋白检测及其临床意义第三节异常免疫球蛋白的检测方法及应用原则重点提示血清区带电泳免疫电泳免疫固定电泳血清免疫球蛋白定量异常免疫球蛋白检测的应用原则常采用醋酸纤维素膜和琼脂糖凝胶电泳两种方法：一、血清区带电泳正常血清区带电泳肾病综合征血清区带电泳肝硬化血清区带电泳多克隆增殖血清区带电泳单克隆增殖血清区带电泳免疫电泳是将琼脂糖凝胶电泳和免疫双向扩散相结合的一项技术。血清标本先行区带电泳分成区带，继而用特定的抗血清进行免疫扩散，阳性样本的M蛋白将在适当的部位形成异常沉淀弧，根据抗血清的种类、电泳位置及沉淀弧的形状可以对M蛋白作出判定。二、免疫电泳免疫固定电泳原理类似于免疫电泳，不同之处是将抗血清直接加于电泳后蛋白质区带表面，或将浸有抗血清的滤纸贴于其上，抗原与对应抗体直接发生沉淀反应，形成的复合物嵌于固相支持物中，将未结合的游离抗原或抗体洗去。免疫固定电泳包括琼脂糖凝胶电泳和免疫沉淀两个过程，此法实质上是常规免疫电泳的一种衍生方法