胰腺炎

急性胰腺炎的相关问题探讨急性胰腺炎的相关术语与定义——中国急性胰腺炎诊治指南（草案）临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛）血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍影像学提示胰腺有或无形态改变，排出其他疾病者可有或无其他器官功能障碍少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高急性胰腺炎轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）暴发性胰腺炎（FAP，ESAP）病情是动态发展的，不能轻视MAP！临床分类具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好Ranson评分3，或APACHE-Ⅱ评分8，或CT分级为A、B、C轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)器官衰竭Ranson评分≥3APACHE-Ⅱ评分≥8CT分级为D、E对临床上SAP患者中病情及其凶险者冠名为：爆发性胰腺炎（FAP），或早期重症胰腺炎（ESAP），定义为：SAP患者发病后72h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血Cr176.8umol/L）呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)休克(收缩压≤80mmHg，持续15min)凝血功能障碍(凝血酶原时间70%和/或部分凝血活酶时间45s)败血症(体温38.5℃、白细胞16.0×109/L、剩余碱≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)全身炎症反应综合征(体温38.5℃、白细胞12.0×109/L、剩余碱≤2.5mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阴性)爆发性胰腺炎临床上不使用病理性诊断名称“急性水肿性胰腺炎”或“急性出血坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断如急性胰腺炎（胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合症）AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHEⅡ评分和CT分级注意急性液体积聚：发生于病程早期，胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜胰腺坏死：增强CT提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周以后胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁其它术语急性胰腺炎的病因解剖胆石症与胆道疾病下列因素可能与胆源性胰腺炎有关：胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括约肌痉挛胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺我国最常见的病因大量饮酒和暴饮暴食乙醇可致胰外分泌增加大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌欧美最常见的病因其他病因高脂血症胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）十二指肠乳头邻近病变手术与创伤内分泌与代谢障碍自身免疫性疾病病毒感染药物原因未明急性胰腺炎的发病机制病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害胰酶自身消化学说巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物腺泡细胞损伤分解细胞外基质肠管屏障功能失常微循环障碍缺血血管通透性增加胰腺坏死炎症炎症因子和细胞因子学说肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）肠道菌群移位与二次打击学说肉眼及影像学检查无法发现结石B超、CT、MRCP测不出过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起微结石类型直径4mm的胆石、胆泥、胆色素钙颗粒、胆固醇结晶、碳酸钙微粒微结石急性胰腺炎的临床表现临床表现腹痛：上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性恶心、呕吐黄疸：多见于胆源性胰腺炎发热水、电解质、酸碱平衡和代谢紊乱Grey-Turner征和Cullen征Grey-Turner征Cullen征SAP的特征性体征并发症局部并发症胰腺脓肿、假性囊肿、胰周积液全身并发症MOF：ARDS、胰性脑病、急性肾衰竭、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、败血症及真菌感染有上诉表现，即为SAP发病过程急性反应期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、脑病全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或双重感染残余感染期2—3M以后全身营养不良，脓肿形成，消化道瘘急性胰腺炎的血清酶学、CRP检查与病情判断血清淀粉酶在起病后6～12h开始上升，48h开始下降，持续3～5天强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶的变化仅作参考血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性患者是否开放饮食和病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症血清淀粉酶血清脂肪酶在发病后24～72h开始上升，持续7～10天，特异性也较强血清脂肪酶活性测定有重要意义，尤其是血清淀粉酶活性已经降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈相关性血清脂肪酶血清标志物推荐使用C反应蛋白（CRP），发病72h后CRP150mg/L提示胰腺组织坏死动态测定血清白细胞介素6（IL－6）水平增高提示预后不良血清CRP急性胰腺炎的影像学诊断B超发病初期24~48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断CT推荐CT增强扫描作为诊断AP的标准影像学方法必要时行增强CT或动态增强CT检查根据炎症的严重程度分为A~E级A~C级：临床上为MAPD~E级：临床上为SAPCT分级A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿胰腺肿大胰周渗出MAPSAP胰腺假性囊肿急性胰腺炎的病情严重程度评估病情严重程度的评估Ranson分级标准Glasgow分级标准Bank分级标准APACHE-II评分标准Balthager分级AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级临床科研用，须同时满足APACHEⅡ评分和CT分级急性胰腺炎严重评估方法（2002世界胃肠病大会推荐）即刻评估临床评估：呼吸、心血管和肾脏;体重指数：30kg/m2危险,40kg/m2更危险;胸腔积液;增强CT见30%灌注不良;APACHEⅡ评分≥8;脏器功能衰竭入院后24-48小时临床评估：呼吸、心血管和肾脏;Glasgow分级;CRP150ml/L;脏器功能衰竭Rnason分级标准——简单便捷、临床常用入院时入院后48小时内年龄55岁RBC压积降低10%以上WBC16*109血钙2mmol/L血糖11.1PaO28KPa（60mmHg）ALT250碱丢失4mmol/LLDH350尿素氮升高1.8mmol/L液体丢失6L合计1-3项:轻度,死亡率1%;3-4项:中度,死亡率16%5项:重度,死亡率40%;7项以上:极重度,死亡率100%APACHEⅡ评分标准—与国际接轨A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉区(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO20.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO27020061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.40.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ评分标准（续）A+B+C评分≥8为SAPCT严重度指数（CTSI）急性胰腺炎分级A正常胰腺B胰腺肿大C胰腺及胰周脂肪炎症D胰周一处积液、蜂窝织炎E＞2处胰周积液或脓肿胰腺坏死程度无坏死1/3胰腺坏死1/2胰腺坏死＞1/2胰腺坏死012340246CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度Glasgow分级标准1.WBC150005.血钙2mmol2.血糖10mmol6.白蛋白32g3.BUN16mmol7.LDH600U4.PaO28KPa8.GOT100U有3项或3项以上为重度。Bank分级标准1.心：休克，心率》130次，心律不齐，ECG异常5.白蛋白：降低2.肺：呼吸困难，PaO260mmHg,ARDS6.血液：血球压积降低，DIC3.肾：小便量50ml/h,BUN升高，Cr升高7.NS:烦躁，意识障碍4.代谢：Ca++,pH无一项：轻度，有1项或几项为重度，死亡率50%Balthager分级A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常C胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的炎症改变DA+B+C+胰周一区单发性积液EA+B+C+胰周多区积液A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率34.6%，死亡率D级8.3%，E级17.4%，Binder并发症评分器官并发症积分代谢并发症积分休克4低钙血症2全身感染4凝血障碍2肺功能不全3黄疸1肾功能不全3高血糖1腹膜炎3脑病1出血3代谢性酸中毒1肠麻痹1BinderM,etal.Digestion,1994,55:21急性胰腺炎的治疗治疗治疗原则禁食、甚至胃肠减压减少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗感染防止和治疗并发症对症治疗强调个体化综合治疗！非手术治疗传统治疗是基础中西结合有前途腹腔灌洗效果好内镜治疗是突破防治休克、改善微循环微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因快速补液扩容、抗休克中药（大黄）有增强细胞保护、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循环复方丹参注射液滴入抑制胰腺分泌禁食和胃肠减压生长抑素及其类似物抑肽酶解痉止痛杜冷丁吲哚美辛栓联合应用抗生素选择原则能透过血-胰屏障脂溶性高常用抗生素头孢类：头孢他定、头孢噻肟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑比较理想的联用方案喹酮类+甲硝唑（替硝唑）注意真菌二重感染营养支持全胃肠外营养（TPN）降低死亡率、减少并发症、减少胰液漏出量、血