心肺脑复苏(最新)

心肺脑复苏历史•1956年Zoll提出体内电击除颤法。•1958年美国PeterSafar发明口对口人工呼吸法，并被确定为呼吸复苏的首选方法。•1960年Kouwenhoven等人发表有关胸外心脏按压的文章，首先创立并倡导不开胸心脏按压术,开创了以胸外心脏按压为基础的心肺复苏术.•20世纪70年代扩展心肺复苏到心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitation，简称CPCR)。心肺复苏过程中越来越重视脑保护和脑复苏，以强调保持完善的脑功能的重要性。心肺脑复苏是现代急诊医学的重要组成部分。概述•概念：使心跳骤停的病人迅速恢复自主循环和自主呼吸,尽早加强脑保护所采取的紧急医疗救治措施，称为心肺脑复苏。•包括三部分:基础生命支持(BLS)、进一步生命支持（ACLS）、延续生命支持（PLS）心肺脑复苏步骤•基础生命支持BLS通过徒手操作，保持心脏有一定的输出量，供应重要脏器已氧合的血液。•进一步生命支持ACLS在继续基础生命支持的基础上，由专业人员应用器械和药物进行抢救，包括建立静脉通道，纠正心律失常和药物治疗，以尽快恢复自主心跳和呼吸。•复苏后处理复苏后，在急诊抢救室或监护室中进行，不但要保持呼吸和循环功能正常，维持全身内环境的正常，并且直到病人神志恢复或放弃治疗。心肺脑复苏纲要•是指专业或非专业人员进行徒手抢救，包括ABC三个主要步骤，即：开放气道、人工呼吸和胸外心脏按压。•心肺复苏简称为CPR（CardiacPulmonaryResuscitation）又译为现场急救或基础生命支持(Basiclifesupport，BLS)。•BLS的目的是向心、脑及全身重要器官供氧，延缓机体耐受临床死亡的时间。基础生命支持基础生命支持一、适应症呼吸心跳骤停，其指征是：意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大。呼吸心跳骤停可由于意外事故，如：溺水、创伤、触电、气道阻塞或严重心脏疾患及中毒等原因所致。二、指征1.突然意识丧失。2．颈动脉搏动不能触知。3．呼吸停止，瞳孔散大。4．皮肤粘膜呈灰色或发绀。临床上只要具备两项主要标志即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救。判定两项主要标志的方法：1．轻拍或轻摇并呼叫病人，如无反应即可判定为意识丧失。2．救护者以手指确定病人喉结后，手指滑向一侧，在喉结与胸锁乳突肌前缘之间触诊有无颈动脉搏动。如果意识丧失，同时颈动脉搏动消失，即可判定为心脏骤停。一岁以下的婴儿触摸肱动脉。放置心肺复苏体位•为使复苏有效，必须使患者仰卧在坚实的平面上(背靠坚硬地板或垫硬板)，头不可高于胸部，要与躯干呈水平位，解开衣领及裤带。三、CPR操作方法AAirway开放气道BBreathing人工呼吸CCirculation人工循环DDefibrillation电击除颤•目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。•力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。心跳呼吸停止的判断•迅速判断–判断患者有无反应–判断有无呼吸–判断有无心跳•院内急救略有区别–应避免不必要的延误:找听诊器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等判断患者有无反应•循环停止10s，•大脑因缺氧即昏迷•故意识消失，•当为首要表现•判断方法:•拍打或摇动•大声呼唤判断有无呼吸方法:•耳面靠近患者口鼻•感觉气息•眼睛同时观察胸廓隆起•听有无气流呼出声音•时间不超过5秒钟•心跳停止者多无呼吸•偶有异常或不规则呼吸，•或有明显气道阻塞征判断有无心跳•触摸颈总动脉搏动•时间不超过10秒钟！A保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件后仰、托下颌、张口(徒手三步手法)具体步骤头1.判断有无反应，确定是否意识丧失2.放好体位3.去除气道异物4.开放气道一个基本原则只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响BLS的开始昏迷后舌根后坠气道梗阻仰头抬颏法托下颌法仰头抬颈•B人工通气–口对口/口对鼻–口对气管导管吸–口对防护罩/口对面罩–面罩呼吸球人工呼•暂停心脏按压，30:2•气道通畅，夹闭鼻孔•呼出气氧浓度16％，PaO2可达80mmHg，pacO2可达30~40mmHg人工呼吸•吹气时间宜短:持续2秒以上•潮气量10ml/kg(约700～1000ml)＜1200ml•频率:10～１２次/min(4～5秒/次)•儿童1５次婴幼儿２０次．•开始通气次数:连续2或5次•胸部抬起为有效标志•口对口吹气的方法：在保持气道开放的同时，抢救者用压在患者前额的手的拇指和食指，捏住患者的鼻孔，以防吹气时气体从鼻孔溢出。同时，深呼吸再深吸一口气后，用双唇包严患者的口唇，以防漏气，然后缓慢而持续地将气体吹入。连续进行两次充分吹气。第一次吹气完毕，应抬起嘴，手松开鼻，并侧转头吸入新鲜空气，同时观察患者胸部。C循环支持胸外心脏按压部位：为胸骨中下1/3交界处，胸廓正中，乳头线之间；手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指)•手法:–掌根置胸壁，另掌交叉重叠–手指翘起，肘关节伸直–双肩双臂与胸骨垂直–利用上身重量垂直下压–放松时双手不离开胸壁4~5cm•按压幅度:4～5cm•频率:100次/min•按压/放松时间:50%•按压/人工呼吸比:30:2•原规定:单人30:2•30次中间不换手一人操作•为何要保持至少100次/min？动物和人体研究均表明:按压频次至少100次/min以上时血流最理想。•为何保持30:2比例？CPR时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高，30次连续按压，较15次连续按压产生的冠脉压更高。•为何连续30次不换手？每次通气停顿后，需连续按压多次才能恢复到先前水平。CPR的注意事项1.按压部位、姿势要正确；2.按压应平稳、规律，用力要均匀、适度；3.为避免按压时呕吐物反流至气管，病人头部应适当放低；4.心脏按压必须同时配合人工呼吸。一人单独操作时，可先行口对口人工呼吸2次，再作胸外心脏按压30次/分5.操作过程中，救护人员替换，可在完成一组按压、通气后的间隙中进行，不得使复苏抢救中断时间超过2秒。但胸外心脏按压最好一人坚持2~3分钟，不要一人过长按压；6.按压期间，密切观察病情，判断效果。胸外心脏按压有效的指标是按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压≥６０mmHg,有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。7．病人头部应适当放低以避免按压时呕吐物反流至气管，也可防止因头部高于心脏水平而影响血流。CPR的并发症肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。Ⅰ期心肺复苏的停止和持续•效果判断：瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸1.有效：瞳孔缩小，对光有反应，面色转红，神志渐清，脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸2.停止：能摸到颈动脉，桡动脉在50次/分以上。3.停止复苏的条件：•患者已恢复自主呼吸和心跳•确认已死亡，指征：深度昏迷、无意识；无自主呼吸；心肺复苏抢救持续1小时以后，心电活动不恢复；瞳孔固定性散大30分钟以上。2019年国际心肺复苏指南概述•2019年1月31日—2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2019心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会既要。•2019年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。•此指南重新安排了CPR传统的三个步骤,从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。原有步骤修改后步骤•A.保持气道通畅。C.胸部挤压。•B.人工呼吸。A.保持气道通畅。•C.胸部挤压。B.人工呼吸。与2019主要变化•1．生存链：由2019年的四早生存链改为五个链环：1）早期识别与呼叫；2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；3）早期除颤：如有指征应快速除颤；4）有效的高级生命支持（ALS）；5）完整的心脏骤停后处理。与2019主要变化•2．几个数字的变化：1）胸外按压频率由2019年的100次/min改为“至少100次/min”2）按压深度由2019年的4-5cm改为“至少5cm”3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸5）除颤能量不变，但更强调CPR6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品7）维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%-98%8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s与2019主要变化•3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）程序图2019年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。指南推荐变化的理由如下：•绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。2019年国际心肺复苏指南•1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。•2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。•3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！•4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。•人工呼吸与胸外按压比例为2:30。•单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。•有条件要及早实施体外除颤。指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。其中主要包括氧疗、建立人工气道、循环支持和药物治疗。进一步生命支持ALSALS的内容D.药物治疗(Drugs)E.心电监护(ECG)目的–促进心脏复跳，恢复自主循环–提高心脑灌注压–减轻酸血症–提高室颤阈值ALS应尽早开始，最好与BLS同时进行。一、明确诊断二、控制气道：可以通过多种方法控制气道，以保持气道通畅，如：口咽通气管、鼻咽通气管、食道气管导管、喉罩气道、气管内插管、环甲膜穿刺、气管切开术。气管内插管是其中最可靠的保持气道通畅的方法，并有助于防止误吸，利于气道吸引、使用多种通气方式和气管内给药。因此，有条件时，应尽早给病人插气管插管。插管前，给予病人充分供氧，操作要迅速，如器械齐备，手法熟练，应在30秒钟内完成，以免停止心肺复苏时间太长。气管插管后，可有效保障人工呼吸和人工循环，而且人工呼吸和心脏按压可以不同步进行三、氧疗和人工通气1、简易呼吸器法：适用于两人同时参与抢救，一人继续进行胸外按压，另一急救者配合胸外按压压缩或松弛气囊，以保障有效通气。2、机械人工通气：气管插管呼吸机四、开胸心脏挤压适应证：①胸部创伤引起心脏骤停者；胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞者。②经常规胸外心脏按压10-15分钟（最多不超过20分钟）无效者。③动脉内测压条件下胸外心脏按压时的舒张压小于40mmHg(5.332KPa)。方法：采用左前外侧第四肋间切口，以右手进胸。进胸后右手大鱼际肌和拇指置于心脏前面，另四手指和手掌放在心脏后面，以80次/分的速度，有节律的挤压心脏。五、药物治疗：目的：是增加心肌血液灌注量、脑血流量；减轻酸血症，使其它血管活性药物能有效地发挥作用；提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。给药途径•给药途径:首选肘前静脉、气管、心内注射•肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉。•气管内给药:肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正压通气5～6次。碳酸氢钠不宜。•心内注射:影响按压，成