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妊娠期糖尿病大纲•妊娠期糖代谢特点•妊娠对糖尿病的影响•糖尿病对妊娠母体、胎儿、胎盘的影响•妊娠期糖尿病的诊断•妊娠期糖尿病的管理及治疗•妊娠期糖尿病分娩处理概念妊娠期间的糖尿病有两种情况：•糖尿病合并妊娠–孕前患有糖尿病•妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）–妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常妊娠期糖代谢的特点•正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。–胎儿从母体获取葡萄胎增加；–孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;–雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用妊娠期糖代谢的特点•到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。•为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM妊娠对糖尿病的影响•妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病患者的病情加重。糖尿病对孕妇的影响•早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%。•合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。•未很好控制血糖的孕妇易发生感染。糖尿病对孕妇的影响•羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。•难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血。•易发生糖尿病酮症酸中毒。•GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%。糖尿病对胎儿的影响•巨大胎儿发生率高达25%~42%。•易发生流产和早产。•胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。•胎儿生长受限糖尿病对新生儿的影响•新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。•新生儿易发生低血糖。临床表现临床表现•妊娠期有“三多”症状：–即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征•孕妇体重90㎏•本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者糖尿病合并妊娠的诊断（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。（2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。1）空腹血糖（Fastingplasmaglucose，FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。2）糖化血红蛋白（GHbA1c）≥6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日复测上述1）或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。糖尿病高危因素√肥胖（尤其重度肥胖）√一级亲属患2型糖尿病√GDM史或大于胎龄儿分娩史√多囊卵巢综合征患者√早孕期空腹尿糖反复阳性GDM的诊断•（1）有条件的医疗机构，在妊娠24～28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）。空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。OGTT试验方法•进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最迟不超过上午9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物。•检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。•采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。GDM的诊断•（2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L≤FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。•（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG。GDM的诊断GDM的高危因素：a）孕妇因素：年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。b）家族史：糖尿病家族史。c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVC）。处理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：•空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L•餐前30min：3.3~5.3mmol/L•餐后2h：4.4~6.7mmol/L•夜间：4.4~6.7mmol/L•尿酮体（－）基本治疗方案•健康教育•医学营养治疗•运动治疗•药物治疗医学营养治疗（是治疗GDM的主要方法）•理想的营养治疗目标为–既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。•注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。•GDM患者经饮食治疗3~5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。饮食治疗原则1、餐次：少量多餐，定时定量，每天5~6餐，三餐正餐加2~3次加餐。这可有效控制低血糖的发生。2、总热能：发现妊娠期糖尿病时一般都处于怀孕中、晚期，此时，每日热能供宜用低热能饮食，一般控制在1500千卡左右，以免影响胎儿发育。整个妊娠过程，体重增长应控制在10~12公斤范围内。3、蛋白质：此时每天增加25克蛋白质（每100克肉类含蛋白质15~20克）。每天蛋白质摄入量约80~100克，应保证1/3以上为优质蛋白（肉、奶、蛋、禽、海产品豆制品）。4、碳水化合物：每天主食保证250~350克，占热能50%~60%，应避免食用精制糖及制品如：糖水、点心等。5、脂肪：约占热能25%~30%。烹调时采用植物油，少用胆固醇高的食物（主要是动物内脏、蟹黄、）和富含饱和脂肪（肥肉、猪油）及富含反式脂肪酸的食物（如沙拉酱、卡夫酱、人造奶油、黄油等）。6、膳食纤维：膳食纤维有利于降血糖，可经常食用高纤维的粗杂粮及富含纤维的蔬菜、瓜果。饮食治疗原则7、注意补充以下食物：①钙——牛奶及奶制品、豆类及豆制品②铁----动物肝脏、动物血、红色肉类③碘----海带、紫菜④铬----整粒谷、豆类、蘑菇、坚果⑤各种维生素，尤其叶酸--绿色蔬菜、动物肝、肾8、高血压及浮肿者应限制盐及各种腌制食品的摄入。附:不同热能糖尿病饮食的营养成分（供参考）热能（千卡）谷薯类蔬果类肉蛋类豆乳类油脂类重量（克）重量（克）重量（克）豆浆（克）牛奶（克）重量（克）16002255002002002002汤勺18002505002252002502.5汤勺20003005002252002502.5汤勺22003505002252002503汤勺总热卡计算1、计算理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）-105或（身高-100）*90%2、按需热卡数休息状态：20-25Kcal/kg*d轻体力劳动：25-30Kcal/kg*d中体力劳动：30-35Kcal/kg*d重体力劳动：40-45Kcal/kg*d3、确定总热卡总热卡=理想体重*按需热卡数餐次分配•早餐：10-15%早加5-10%（9-10am）•中餐：30%中加5-10%（2-3pm）•晚餐：30%晚加5-10%（睡前）GDM的运动疗法1．运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。2．运动治疗方法：选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、原地跑或登楼梯等。3．运动的时间：运动的时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动。4．GDM运动的频率：一般认为适宜的运动的次数为3～4次／周。GDM的运动疗法5．GDM运动治疗的注意事项(1)运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。(2)有以下合并症者视为GDM运动疗法的禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在30～40分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。GDM的运动疗法(4)运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。(5)应用胰岛素的孕妇，避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，应避开胰岛素作用高峰，胰岛素注射部位应避开运动肢体，运动前检测血糖。药物治疗•胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。孕期母儿监护•妊娠早期–应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。–孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。•妊娠中期–应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。孕期母儿监护•妊娠32周以后–应每周产前检查一次。•注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。•注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。分娩期处理•分娩时机的选择•分娩方式的选择•分娩期处理吗，你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你你么么么你妈妈，简易吧宝宝，名你那那你们慢慢，，分娩时机的选择•原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。•提前终止妊娠的指征：–糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。分娩方式的选择•糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征•剖宫产的指征：–巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者–对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征分娩期处理（一般处理）•注意休息、镇静•给予适当饮食•严密观察血糖、尿糖及酮体的变化•及时注意调整胰岛素的用量•加强胎儿监护新生儿出生时处理•新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。•无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。•重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。•鼓励母乳喂养。谢谢！