护士核心考点全攻略第二章第七节-心脏瓣膜病病人的护理

金英杰真免费医学首选金英杰教育（）护士核心考点全攻略第二章第七节心脏瓣膜病病人的护理心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死和创伤等原因引起单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。最常见的联合瓣膜病是二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全，心脏瓣膜病是临床上常见的心脏病之一。风湿性心脏病与Ａ族乙型溶血性链球菌感染有关。风湿病为我国最常见的病因。一、临床表现１.二尖瓣狭窄代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期最常出现的早期症状是劳力性呼吸困难，常伴有咳嗽、咯血。随着瓣膜口狭窄加重，可出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可导致急性肺水肿，咳嗽、咳粉红色泡沫痰。突然咯大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。心律失常中房颤最常见，可有心悸、乏力、疲劳，甚至可有食欲减退、腹胀、肝区疼痛及下肢水肿。重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红，伴有心力衰竭时可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等；心尖区可扪及舒张期震颤，闻及舒张期隆隆样杂音是最重要的体征，心尖部第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。Ｘ线检查左心房增大心影呈梨形(二尖瓣型心脏)，超声心动图是明确诊断的可靠方法。(例１~例２共用题干)张女士，４６岁，有慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史。近日轻度活动即感心悸、气促。１此患者并发心律失常，最常见的类型为Ａ.房性早搏Ｂ.室性早搏Ｃ.心房颤动Ｄ.陈发性心动过速Ｅ.房室传导阻滞２风湿性心瓣膜病最常受累的瓣膜为Ａ.肺动脉瓣Ｂ.主动脉瓣Ｃ.主动脉瓣及肺动脉瓣Ｄ.二尖瓣金英杰真免费医学首选金英杰教育（）Ｅ.三尖瓣２.二尖瓣关闭不全轻者无症状，重者出现左心衰表现，首先突出的症状为疲乏无力，肺淤血的症状(如呼吸困难)出现较晚。心脏搏动增强并向左下移位；心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征，第一心音减弱，肺动脉瓣区第二心音亢进。３.主动脉瓣狭窄呼吸困难、心绞痛和晕厥为主动脉狭窄典型的三联征。主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最主要的体征，可向颈部传导。主动脉瓣区可触及收缩期震颤。超声心动图是诊断的重要方法。４.主动脉瓣关闭不全早期无症状，随着病情的发展出现心悸、心前区不适和头部动脉搏动感等。病变严重时可出现左心室、左心房代偿性肥大和扩张、肺淤血，继而肺动脉高压，劳累后呼吸困难等左心衰竭的表现，常有体位性头晕。当冠状动脉灌注不足时，可出现心绞痛。颈动脉搏动明显。脉压增大产生周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音、ＤｕｒｏｚｉｅＺ。主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张早期叹气样杂音。二尖瓣狭窄———舒张期隆隆样杂音；二尖瓣关闭不全———心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音；主动脉瓣狭窄———主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音；主动脉瓣关闭不全———主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张早期叹气样杂音。二、并发症１.充血性心力衰竭:首要的并发症，是就诊和致死的主要原因。２.心律失常:房颤是风湿性心脏瓣膜病最常见的的心律失常。３.亚急性感染性心内膜炎:常见致病菌为草绿色链球菌，主动脉瓣关闭不全病人发生率较高。４.栓塞:多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）３患者女，５８岁。患风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄１６年，活动后胸闷、气急，双下肢水肿一周入院。患者此时最可能发生了Ａ.心力衰竭Ｂ.肺栓塞Ｃ.肾衰竭Ｄ.肺水肿Ｅ.呼吸衰竭三、治疗原则１.内科治疗:包括病因治疗，限制体力活动、改善心脏代偿功能、预防风湿热复发，防止感染以及并发症的治疗。２.外科治疗:手术是解决瓣膜病的根本性手段。主要有人工瓣膜置换术，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直式分离术。３.介入治疗:主要针对二尖瓣狭窄，可行经皮瓣膜球囊成形术。四、护理问题１.活动无耐力:与心排血量减少有关。２.潜在并发症:心力衰竭、栓塞、心律失常。３.有感染的危险:与机体抵抗力下降有关。４.体温过高:与风湿活动或合并感染有关。五、护理措施１.预防风湿活动(１)病情观察:观察有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。按心功能分级安排适当活动，防止静脉血栓的形成。(２)饮食与休息:给予高热量；易消化饮食；少食多餐；补充营养。风湿活动时，卧床休息，限制活动量，提高机体抵抗力，病变关节制动、保暖，局部热敷或按摩，必要时遵医嘱使用止痛剂等。待病情好转，可以适量的活动。活动时如出现不适，应立即停止活动并给予吸氧３~４Ｌ/ｍｉｎ。(３)用药及降温护理:遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗，体温过高给予物理降温。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）２.心力衰竭的护理观察有无心力衰竭征象，评估病人有无呼吸困难、乏力、食欲缺乏、尿少等症状，检查有无肺部湿啰音、肝大及下肢水肿等体征。避免诱因，积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动。３.预防栓塞(１)休息与活动:左心房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，以防血栓脱落造成其他部位栓塞。病情允许时应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。避免长时间盘腿或蹲坐。(２)遵医嘱用药:如应用抗心律失常、抗血小板聚集的药物，预防附壁血栓形成和栓塞。(３)栓塞的观察与处理:密切观察有无栓塞征象，一旦发生，立即报告医师，给予溶栓、抗凝治疗，并积极抢救。脑栓塞可致言语不清、偏瘫；四肢动脉栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变；肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛；肺动脉栓塞可致呼吸困难甚至休克。４患者女，２７岁。类风湿性瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全２年，１周前因感冒后病情加重入院治疗，不正确的护理措施是Ａ.空腹服用阿司匹林Ｂ.定时测体温，注意热型Ｃ.卧床休息减少活动Ｄ.进食高热量、高蛋白、清淡易消化饮食Ｅ.保持口腔清洁六、健康教育１.做好疾病知识指导，帮助病人及家属树立长期与疾病作斗争的信心，指导其坚持按医嘱服药，有手术适应证者尽早择期手术。２.预防感染，尽可能改善居住环境，防止风湿活动；适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，注意避免呼吸道感染，一旦发生感染立即用药治疗。在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩和人工流产等手术操作前，应告诉医生自己有风湿性心脏病病史，以便于金英杰真免费医学首选金英杰教育（）预防性使用抗生素。劝告扁桃体反复发炎者在风湿活动控制后２~４个月手术摘除扁桃体。育龄妇女做好避孕，要在医生指导下选择妊娠时机。３.避免诱因，帮助病人协调好休息与活动的关系，做好家属理解配合工作。定期复查。★二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”。★呼吸困难、心绞痛和晕厥为主动脉狭窄典型的三联征。★主动脉瓣关闭不全病变严重时可出现左心房、左心室代偿性肥大和扩张，肺淤血，继而肺动脉高压，劳累后呼吸困难等左心衰竭的表现，常有体位性头晕。★二尖瓣狭窄的并发症:充血性心力衰竭，是风湿性心瓣膜病首要潜在并发症；心律失常以心房颤动最常见，易有血栓形成；栓塞以脑栓塞最多见；亚急性感染性心内膜炎；肺部感染为诱发心力衰竭的主要原因之一；急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。