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腰椎管狭窄症的治疗和护理关节脊柱科：侯肖艳定义•腰椎管狭窄症是指各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经管的内径较正常狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。临床上以腰4、腰5发病率最高，多见于40岁以上的人群。病因和病理–从现代医学的角度来看，腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：•(1)发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。•(2)退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。•(3)脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。•(4)外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。•(5)医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。•(6)腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强制性脊柱炎、氟骨症及椎节松动均可引起椎管狭窄症。椎弓板椎间盘突出骨质增生先天性的椎管狭窄黄韧带的增生髓核椎管脊髓马尾神经•马尾神经受伤：运动功能受损表现为膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，由于足伸、屈功能丧失，跨步时需抬髋关节呈“涉水步态”；大、小便失禁。感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，表现为股部后侧、小腿后侧、足部及马鞍区感觉减弱或消失腰椎管狭窄的临床表现•一.症状:•1、神经源性马尾间歇性跛行：多数病人在行走数百米或更短的距离后，出现下肢疼痛、麻木和无力，需蹲下、弯腰或坐下休息后缓解，可继续行走，但继续走后又重复出现上述症状，这种走走停停的现象即是间歇性跛行，对本病的诊断具有重要意义。•2、腰腿痛：可有腰背痛、腰骶部痛和下肢痛，下肢痛为单侧或双侧，多在站立、过伸或行走时加重，前屈位、蹲位及骑自行车时减轻或消失。“步行难走一百米,骑车可行数十里”是本病典型的临床表现。•3、马尾神经受压：表现为双侧大小腿、足根后侧及会阴部感觉迟钝，大小便功能障碍。体征：体征轻于症状•体征：检查时表现为症状重，体征轻。脊柱畸形和活动受限较少，直腿抬高试验及加强试验一般为阴性，弯腰试验阳性，凡是腰前屈姿势均可使症状缓解或消失，而腰后伸时症状症状加重；神经系统检查一般为阴性，只有在步行后立即检查可发现神经功能改变。辅助检查•1、X线片检查腰部X线摄片可显示椎体后缘增生、增大且向椎管中线偏移的关节突关节、下关节突间距变小及椎板间隙狭窄等骨性结构退变后的表现。但X线不易定位。•2、CT检查可显示中央椎管、侧隐窝狭窄,黄韧带肥厚和腰椎间盘突出等征象。•3、椎管造影有较高的诊断价值，当脊柱前后径小于或等于8毫米时即可诊断为腰椎椎管狭窄症，但有一定的不良反应。•4.MRI检查用以判断腰椎病变。其影像显示的组织结构清晰度和组织结构间的关系比CT扫描和椎管造影效果好，且对人体无害，已有代替椎管造影的趋势，是目前常用的诊断方法。脊髓造影诊断•1、三大症状：间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰部后伸疼痛受限；•2、影像显示骨性或纤维结构的相对狭小，压迫硬膜囊和神经根做出诊断。腰椎管狭窄与腰椎间盘突出的鉴别1.最大区别为“三大症状”。2.腰椎间盘突出直腿抬高试验多为阳性，而腰椎管狭窄症一般为阴性。3.影像学检查的区别也比较大。二者是单独的两种疾病，但同时还有一定联系，可以相伴发生，而且伴发比例相当高，这也是人们易将二者混淆的原因。因为在腰椎间盘突出症后期，由于相应的小关节发生滑膜炎性渗出反应、关节软骨磨损及碎裂，导致在椎体侧后缘及关节突处出现增生的骨赘，继发腰椎管狭窄症。在两病同时发生时，患者可同时表现两者的症状及体征，临床诊断多无困难。治疗•腰椎管狭窄的治疗方法有二种：保守治疗、手术治疗。•每种疗法都有它的适应症和禁忌症，一般情况下医师会根据患者临床症状、体征、病程，影象学检查制定合理的疗法。先天性椎管狭窄一般采用手术治疗。保守治疗•一、针灸推拿治疗•1．休息与功能锻炼疼痛严重者，卧床休息，以缓解症状；•症状缓解后应配戴腰围下床活动，酌情进行腰背肌功能锻炼,•以调节新陈代谢及巩固疗效。•2．推拿有舒筋活络、活血化瘀、消肿止痛作用。常用手法为滚法、拿法、按揉法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被动运动但应注意适应证的选择与手法操作。•3．针灸电针、银针、耳针、艾炙、拔火罐等。•4．理疗热敷、超短波、低中音频、特定电磁波、多功能频谱、激光等，有改善局部血循环作用。5．牵引慢性腰劳损、椎间盘突出病人，可采用骨盆水平牵引。6医疗体育可加强背伸肌、腹肌的肌力锻炼，使腰椎的稳定性增加，从而推迟腰椎关节退变演变的速度。打太极拳对本病有较好的作用。•拉力(stretching)疗法、腰肌强度锻炼和无氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效，这种锻炼腰呈屈曲位，多数病人能耐受。踏车行走锻炼，因腰椎不受力，故对腰椎管狭窄的病人也很有用。•.用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效并不是很确切。然而，对辅助腰椎活动和进行更强的理疗做准备还是有益的，锻练和理疗较安全，可延迟手术治疗，锻练可改善病人全身情况，即使不减轻症状，也有利于更好地接受手术治疗。•二、药物治疗•1.中西药治疗内服或外用中成药有舒筋活络、活血化瘀功效，如：云南白药、腰腿痛1号、龙血竭等。常用消炎止痛西药有：西乐葆胶囊、消炎痛、吲哚美辛、尼美舒利、芬必得等。有肌肉痉挛时还可服用盐酸乙哌立松片。有神经受压者予弥可保及鼠神经因子肌注。•2.封闭治疗：可用硬膜外封闭，能消除肿胀，松解粘连，缓解症状，常用醋酸强的松龙12.5mg加1%普鲁卡因10ml，每周一次.手术治疗一、手术方法：常用的手术方式为椎板半切除，上关节突、椎板切除，神经根管扩大及神经根粘连松解术等，必要时同时行脊柱融合内固定术。二、手术的目的：解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。•三、手术适应症：•（1）症状、体征严重，经系统保守治疗三个月以上，无明显效果者；•（2）神经根或马尾神经广泛被压迫受损或瘫痪，出现大小便困难者；•（3）腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症等；•（4）腰椎管狭窄症合并腰椎不稳或腰椎滑脱者；•（5）经椎管造影、CT或MRI证实有局部明显狭窄并伴有相应的临床症状者。•当然，是否需要手术以及能否手术，尚需根据病人的具体情况综合考虑。护理•一、减轻疼痛：•（1）急性期疼痛严重者，绝对卧硬板床休息，以缓解症状，症状缓解后应配戴腰围下床活动，酌情进行腰背肌功能锻炼。•（2）病人仰卧位，床头抬高30度，屈膝，腘窝处放一小枕，翻身时保持脊柱平直，忌扭曲和旋转。•（3）骨盆牵引：做好牵引病人的护理，保持有效牵引。•（4）药物镇痛：遵医嘱于镇痛药或非甾体类消炎止痛药，并注意观察药物疗效及不良反应。•（5）心理护理：指导病人放松疗法，让病人听音乐或与病人聊天，分散其注意力，以达到止痛作用。•（6）缓解肌肉痉挛：对因疼痛而至活动受限者，予以局部热敷以缓解肌痉挛。二、饮食护理饮食中注意多食高钙高磷、高蛋白及富含维生素食物。含钙丰富的食物如奶类、豆类、小虾米、海带等；蛋白质含量多的食品有：猪肉、鸡肉、牛肉、肝脏、鱼类、贝类、干酪、鸡蛋、大豆、大豆制品。多吃新鲜的水果蔬菜，适当补充动物肝脏，饮食多样化，忌性寒、油腻、辛辣、刺激食物。•三、预防便秘•1.排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用便盆。•2.创造适宜的排便环境：病人排便时拉上隔帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。•3：饮食和饮水：指导病人多食易消化而富含粗纤维饮食，鼓励患者多饮水，每天2000毫升以上，减少粪便干结。•4：指导腹部按摩：指导加强腹部顺时针环形按摩，每日3~5次，每次10~15分钟，促进肠蠕动。•四、功能锻炼•1.四肢肌肉、关节的功能练习：卧床期间坚持定时做股四头肌等长收缩运动及四肢关节的活动，以防肌肉萎缩及关节僵硬。•2.直腿抬高抬高练习：卧床期间可进行直腿抬高练习，每分钟2次，抬放时间相等，逐渐增加抬腿幅度及次数，以防神经根粘连。•3.腰背肌功能锻炼：患者腰背部疼痛缓解后，指导病人锻炼腰背肌，以增强腰背肌肌力，预防腰背肌萎缩和增强脊柱稳定性。•可先用飞燕式，如无不适，再用五点支撑法，从每日2~3次，每次10~20下，循序渐进，逐渐增加次数，但腰椎有破坏性改变、感染性疾患、内固定植入物、年老体弱及心肺功能障碍病人不易进行腰背肌锻炼。•4.行走练习:制定活动计划,指导病人按时下床活动,下床时佩戴腰围。坐起前，先抬高床头，再将病人两腿放到床边，使其上身竖直；行走时，有人在旁，直至病人无眩晕和感觉体力可承受后，方可独立行走并注意安全。•直腿抬高：•腰背肌锻炼：五点支撑法三点支撑法四点支撑法头上肢及背部后仰下肢及腰部后仰整个身体后仰•膝关节伸直、足趾背伸，大腿肌肉隆起，平持30秒。••患者俯卧位，以腹部为支撑点，颈部后伸，稍用力抬起胸部离开床面，双上肢背伸，双膝伸直，双下肢抬离床面，身体上下两头翘起抬离床面，形似飞燕•仰卧位，双上肢放于身体两侧，双下肢交替尽量抬起到最大角度。停留3~5秒，缓慢放下，15次为1组，•仰卧位，以头和双足、双肘为支撑点，臀部缓慢抬离床面，抬起高度以目-腹-膝于同一直线为宜，停留3~5秒后，缓慢放下，15次为1组，合适的起床方式•起床时，先取侧卧位，双下肢屈曲双下肢缓慢放离床面，双上肢交叉支撑起上半身，直至坐位。•搬抬重物时，应先下蹲，将身体向前靠，使重力分担在腿部肌肉上术前护理•心理护理害怕，紧张-------请不要紧张。我们医生护士会为您提供帮助，尽量帮您解决困难消除恐惧心理。•完善各种必要的检查，练习俯卧•手术前医生，麻醉医生谈话并签字•护士为您：备皮，备血，皮试，测体温，血压，术前日晚，术晨消毒手术部位皮肤。•病人自我准备：术前晚上12点后禁食禁水，术前晚可洗澡但注意保暖不要受凉。•不饮浓茶，咖啡，保证良好的睡眠。手术日晨•体温大于37.5，女性有月经来潮请告知•摘除眼镜手表、贵重物品交予家属保管•佩戴并检查腕带、确认身份。•穿好手术衣、排空尿液。•第一台手术一般在九点左右接送。术后护理•1.体位：术后3~4周以卧床为主，术后一个月在病情允许的情况下，可以适当下床活动，但要佩戴好腰围。（卧床时不允许佩戴腰围，以防止腰部肌肉萎缩）选择合适的腰围，可以限制腰部的活动，增加腰椎的稳定性，使腰椎得到相对充分的休息，缓解肌肉痉挛。而自发热腰围亦可以保护腰部使腰部不受寒气的侵袭。•2.饮食：饮食清淡，以补肾、补钙、壮筋骨为主，多食入高钙食物，如牛奶、鱼、虾等，忌肥腻、烟酒、辛辣刺激之品。•3.病情观察：注意观察病人的生命体征、引流管是否通畅以及注意疼痛部位和肢体麻木的变化及生理反射功能恢复；如有异常及时通知医生并配合处理。•4.指导患者便秘预防措施，嘱患者注意保暖，保持室内空气新鲜流通，避免便秘、咳嗽等增加腹压的症状出现，如遇到此类情况，应及时与医生取得联系，作好对症处理。•5．术后第二天开始可指导并帮助患者锻炼下肢肌肉收缩、足趾的屈伸和直腿抬高活动，防止术后神经根粘连；循序渐进，坚持锻炼；•6.术后仍需要注意腰部休息，避免过度的腰部活动及腰部负重。翻身时须保持躯干上下一致，切忌脊柱扭转或屈曲。•7.预防并发症：术后每隔2小时协助患者翻身一次。做好患者皮肤护理及生活护理，预防压疮发生。出院指导•术后恢复期不宜久坐，腰部不能负重。保持大便通畅，避免排便时间长所致腰肌疲劳。•佩戴腰围1~3个月，适当腰部活动。避免弯腰动作。•正确搬物姿势，下蹲。使重物尽量靠近身体后，再向上提取重物。腰椎管狭窄症的预防•1、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时，胸稍前弯，髋