1-护理程序

护理程序2019/11/231学习目标掌握护理程序的概念、步骤和特征掌握护理评估资料的分类、护理评估方法及步骤掌握护理诊断的概念、分类、组成、护理诊断与医疗诊断的区别以及书写护理诊断的注意事项2019/11/232学习目标掌握制定护理计划的过程掌握护理实施的过程熟悉护理评价的过程2019/11/233第一节概述一、护理程序的概念及发展史（一）概念是一种有计划、系统而科学的护理工作方法,目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反映。2019/11/234（二）护理程序的发展历史2019/11/235赫尔首先提出了护理程序一词。约翰逊、奥兰多等提出护理程序三步骤模式。尤拉和沃尔什提出护理程序为四步骤，即评估、计划、实施、评价。盖比和拉文在护理程序中加入了护理诊断。美国护士会将护理程序发展为评估、诊断、计划、实施、评价。1955年之后1967年之后1973年（三）护理程序的步骤评估诊断计划实施收集资料整理分析资料记录资料确定护理诊断排列诊断顺序确定目标制定措施构成计划实施准备执行计划书写记录建立标准收集资料评价效果修订计划2019/11/236（四）护理程序的特征2019/11/237护理程序的特征目标性个体性科学性系统性动态性互动性普遍性二、护理程序的理论基础系统论控制论评判性思维压力与适应理论信息论需要层次论2019/11/238(一)系统论概念:系统是由若干要素按一定的结构方式相互联系成的具有特定结构及功能的统一体。2019/11/239特征:集合性:由两个或两个以上的要素组成相关性:系统与要素之间相互影响目的性:整体性:系统整体功能大于各要素功能之和层次性:动态性：2019/11/2310系统分类:开放系统和闭合系统输入系统的转换过程输出（物质、能量、信息）（物质、能量、信息）反馈2019/11/2311护理程序开放系统示意图护理程序是个开放系统护理程序系统的运行如下图：输入评估、诊断、计划、实施输出反馈评价未达到预定目标达到预定目标2019/11/2312（二）控制论重要概念--黑箱：将“黑箱”方法引入到护理程序中，服务对象相当于不打开的“黑箱”系统，通过观察其外部功能、行为是否达到预期目标，进行信息反馈，控制调节系统的再输入，直到系统输出的功能及行为达到预期目标。2019/11/2313（三）其他1.需要理论2.压力与适应理论3.成长与发展理论4.信息论5.解决问题论2019/11/2314第二节护理评估一、概念有组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。2019/11/2315二、护理评估的步骤和内容(一)收集资料1、资料的内容一般资料生活状况及自理程度健康检查心理社会方面的资料2019/11/23162、收集资料的方法交谈：主诉、既往史、心理状态、情绪观察：症状、体征、面色、精神状态、心理反应等健康评估：客观资料查阅：病例、护理记录、文献等2019/11/23173、资料的分类(1)依据资料来源划分主观资料:病人对自己健康问题的体验和认识客观资料:护理人员通过观察、会谈、体检、实验等方法获得的资料2019/11/2318我今天感到烦闷我不想吃东西我觉的服药后疼痛好多了病人皮肤温暖干燥，体温38°C病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块血压下降、水肿、心脏杂音2019/11/2319胸闷心率110次/分，每分钟早搏8次神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味解稀便每日2次，伴下腹胀痛睡不好觉，头昏2019/11/2320(2)依据资料时间划分既往资料:与服务对象过去健康状况有关的资料现时资料:与服务对象现在发生疾病有关的资料2019/11/23214、资料的来源服务对象（第一资料来源）家属及重要影响人其他医务人员服务对象的病历和记录医疗护理文献2019/11/2322（二）核实资料1.核实主观资料运用客观方法进一步验证主观资料。2.澄清含糊资料对内容不够完整或不够确切的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。2019/11/23231、按马斯洛需要层次整理分类生理需要安全需要爱及归属的需要尊重与被尊重的需要自我实现的需要2019/11/2324（三）整理资料请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人2019/11/23252、按戈登的功能性健康型态分类健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、认知-感知型态、休息-睡眠型态、自我认识-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应对-应激耐受型态、价值-信念型态2019/11/23263、按NANDA人类反应型态分类2019/11/2327（四）分析资料检查有无遗漏找出异常找出相关因素和评估危险因素2019/11/2328（五）记录资料所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字2019/11/2329病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两2019/11/2330第三节护理诊断一、护理诊断的概念及命名意义护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是能通过护理职能达到。2019/11/2331护理诊断应统一命名1．促进护理学科的发展2.有利于临床护理质量的提高3.引导护理教育和研究向专业化方向发展4．促进护理信息管理现代化2019/11/2332二、护理诊断的发展历史弗吉尼亚·弗尔（VirginiaFry）在1950年提出二十年后，美国护士学会在1973年才正式将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断北美护理诊断协会（NANDA）起到了非常重要的作用2019/11/2333三、护理诊断的组成部分四部分组成：名称定义诊断依据相关因素2019/11/2334（一）名称是对服务对象健康问题的概括性描述。采用NANDA提出的护理诊断名称常用“改变、受损、缺陷、无效、低效”描述例如：感知改变、皮肤完整性受损、自理缺陷、低效型呼吸形态等2019/11/2335（二）定义是对名称内涵的具体描述和解释借此与其它护理诊断相区别例1：“清理呼吸道无效”：个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态例2：“气体交换受损”：个体处于肺泡与微血管之间的氧气与二氧化碳交换降低的状态2019/11/2336压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态完全性尿失禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态2019/11/2337（三）诊断依据是指作出该诊断的依据通常是指患者被诊断时必须存在的相应的症状、体征或有关病史资料主要依据次要依据2019/11/2338营养失调：高于机体需要量定义：个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯2019/11/2339是指影响个体健康状况、导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。常见的有：病理生理、心理、治疗、情景、年龄因素（四）相关因素2019/11/2340一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄2019/11/2341例1——名称:语言沟通障碍定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据主要依据：①不会通用语言；②说话和发音困难；③不会或不能说话次要依据：①口吃或发音含糊不清、声音低弱；②用语言表达思想有困难或措词不当；③说话不能成句；④听力差或对声音无反应2019/11/2342名称:语言沟通障碍相关因素：病理、生理因素：情境因素：心理、社会因素文化差异：年龄因素：2019/11/2343例2——名称:活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受力降低的状态诊断依据主要依据：①活动后疲乏无力②活动后有异常生理反应（HR↑、R↑）次要依据：①面色苍白或紫绀；②眩晕、意识模糊；③心电图显示有心肌缺血或心律失常2019/11/2344名称:活动无耐力相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等使代谢能量消耗增加情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息治疗因素：长期卧床年龄因素：2019/11/2345四、护理诊断的分类（一）现存的：是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。如：体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧2019/11/2346（二）潜在的：是指服务对象目前没有发生问题，但因为危险因素存在，如果不进行预防处理非常有可能出现问题，用“有……危险的”描述。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险2019/11/2347（三）健康的：是对个人、家庭或社区具有的能进一步提高健康水平的临床判断。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强2019/11/2348（四）综合的：是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。如：迁居应激综合征2019/11/2349五、护理诊断的陈述结构与方式三要素：健康问题P(Problem)原因E(Etiology)症状或体征S(Signorsymptom)2019/11/2350三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)2019/11/2351三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关2019/11/2352二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关2019/11/2353一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)例：母乳喂养有效2019/11/2354六、护理诊断/合作性问题/医疗诊断（一）合作性问题——潜在并发症(PC:potentialcomplication)合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。2019/11/2355合作性问题的陈述方式：潜在并发症：×××如潜在并发症：出血也可简写为：PC：×××如PC：电解质紊乱2019/11/2356护理诊断合作性问题决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理陈述的方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的护理措施的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预2019/11/2357（二）护理诊断与医疗诊断的区别项目护理诊断医疗诊断临床判断的对象对个体、家庭、社会的健康问题对个体病理生理变化生命过程反应的一种临床判断的一种临床判断描述的内容个体对健康问题的反应一种疾病决策者护士医疗人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗范围内进行适应范围个体、家庭、社会的健康问题个体疾病数量往往有多个一般情况下只有一个是否变化随病情的变化而变化一旦确诊则不会变化2019/11/2358七、书写护理诊断的注意事项所列护理诊断简明、准确、规范所列诊断应是护理职责范围能解决(部分解决)一个诊断针对一个问题应指明