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第五章护理程序昆明卫生职业学院中专部昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第一节护理程序的概述一、护理程序的概念案例病人老李，男，70岁。咳嗽、咳痰25年，发热、咳粘液痰，喘息加重一周而入院。查体：T39.5℃、P110次⁄分、R24次⁄分、ＢＰ116⁄64ｍｍHg、体重70kg。听诊：两肺下部有湿啰音；大便每日5－6次，稀，无粘液，小便正常。胸部X线检查双肺下侧有片状浸润阴影，伴有胸腔积液。1、收集病人的相关资料。2、确定病人的护理问题，制订相应的护理计划。一、护理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动2、护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，通过对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。第五章护理程序第一节护理程序的概述昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室二、护理程序的发展背景1955年美国护理学者莉迪亚海尔:首先提出，按程序进行工作；1961（OrlandIJ）:提出三步骤护理程序，即患者的行为、护士的反应、护理行动有效计划；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序，即评估、计划、实施、评价；1973美国召开的第一次全国护理诊断会议上，确定了护理程序＝评估、诊断、计划、实施、评价20世纪80年代初期，美籍华裔学者李式鸾博士来华讲学，将护理程序引入我国。第五章护理程序第一节护理程序的概述昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室三、护理程序的意义（1）对护理专业的意义（2）对护理人员的意义（3）对护理对象的意义第五章护理程序第一节护理程序的步骤昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室护理程序护理程序由评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤组成，每个步骤都依赖于前一步骤的正确性。在实际护理过程中，5个步骤相互影响，环环相扣，周而复始，不可分割。如图所示·····第五章护理程序第二节护理程序的运用昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室护理程序的五个基本步骤护理评估护理诊断护理计划实施评价第五章护理程序第二节护理程序的步骤课本P47图5-1定义:是护理程序的第一步，是指有系统、有组织地收集资料，并对资料加以整理分析，以判断护理对象的健康问题，继而确定预期目标与护理措施，为护理活动提供可靠依据。目的：找出护理对象存在的健康问题一、护理评估第五章护理程序第二节护理程序的步骤昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室㈠收集资料1、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为护理效果（即护理评价）提供依据-为护理对象建立健康档案昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤㈠收集资料2、资料的内容•一般资料•当前的健康状况•既往健康状况•日常生活方式、规律、等•护理体检•心理状况•社会文化状况•相关辅助检查资料•其它昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤3、收集资料的方法交谈法：正式交谈非正式交谈开放式提问封闭式提问观察法健康评估查阅有关资料㈠收集资料第五章护理程序第二节护理程序的步骤昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室㈠收集资料交谈法交谈方式正式交谈非正式交谈昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤㈠收集资料交谈方式正式交谈是指事先通知护理对象的有计划交谈。例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日常工作中与护理对象进行的随意而自然的交谈。昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤㈠收集资料交谈法提问方式开放式封闭式提问1)开放式开放式提问能引导护理对象无约束、不受限制地说出自己的想法与感受，有助于护士获取护理对象病情和心理方面等丰富的资料，有利于建立融洽的护患关系。例如：今天感觉怎么样？昨晚睡得如何？昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤封闭式提问2)封闭式提问用于说明具体问题或澄清某些事实。例如：你今天服过降压药吗？现在头还痛吗昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤㈠收集资料交谈注意事项!!!!!事前拟好交谈提纲交谈环境选择安静、舒适、不受干扰交谈要用开放式尊重护理对象的隐私引导护理对象抓住交谈的主题和交谈对象保持目光交流不使用病人难以理解的医学词汇此外，护理对象在极度痛苦或不舒适时，不宜交谈昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤㈠收集资料观察法视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味第五章护理程序第二节护理程序的步骤昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室㈠收集资料4、资料的分类※（按照资料的来源划分）主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。举例㈠收集资料第五章护理程序第二节护理程序的步骤请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？我胸口疼痛我头晕神志不清，呼吸急促，呼出气体有烂苹果味解希便每日2次，伴下腹坠痛腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤例如㈠收集资料4、资料的分类※（按照资料的时间划分）既往资料：既往的病史、治疗史、过敏史等现在资料：现在的血压、睡眠、饮食等昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤㈠收集资料㈠收集资料5、资料的来源直接来源：护理对象本人（病人）间接来源：家属及重要关系人其他医务人员病历记录文献回顾第五章护理程序第二节护理程序的步骤昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室1、核实主观资料2、澄清含糊资料昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤(二）核实资料按马斯洛需要层次进行分类整理按戈登的11种功能性健康形态整理分类按人类反应形态分类法整理昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（三）整理资料请判断下列资料属于马斯洛需要层次理论中的哪一层次的需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（三）整理资料1、检查资料有无遗漏2、找出异常3、评估危险因素昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（四）分析资料1、记录及时，不可遗漏，不能涂改。2、主观资料应尽量用病人的语言，并加上用引号。3、记录描述应确切，正确使用医学术语，避免护士的主观判断和结论。4、记录时避免使用含糊不清、无法衡量的词。昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（五）记录资料护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题书写护理诊断的注意事项二、护理诊断第五章护理程序第二节护理程序的步骤昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（一）护理诊断的概念1、现存的护理诊断2、潜在的护理诊断3、健康的护理诊断4、综合的护理诊断昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（二）护理诊断的类型※现存的护理诊断：是护理对象当前正在存在的健康问题或反应的描述如：便秘、体温过高潜在的护理诊断：是对一些易感的护理对象的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险健康的护理诊断：是对个体、家庭或社区护理对象具有达到健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效综合的护理诊断：是指一组由某特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。如:强暴创伤综合症昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（二）护理诊断的类型※NADNA确定的护理诊断由1、名称2、定义3、诊断依据4、相关因素昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（三）、护理诊断的组成部分※完整护理诊断[名称]体温过高[定义]个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1、病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素新生儿或老年人。昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（三）、护理诊断的组成部分三要素：※P(Problem)：护理诊断的名称即健康问题S(Sign)：症状和体征E(Etiology)：相关因素三部分陈述：（现存的）(P+S+E)二部分陈述：（潜在的）(P+E)一部分陈述：（健康的）(P)昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（四）、护理诊断的陈述三部分陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E）如：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（四）、护理诊断的陈述二部分陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)如：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（四）、护理诊断的陈述一部分陈述：多用于健康的护理诊断(P)如：母乳喂养有效昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（四）、护理诊断的陈述表5-1护理诊断与医护合作性问题的区别区别点护理诊断医疗合作问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛与心肌缺血缺氧有关潜在并发症：心律失常(冠心病）预期目标需要确定预期目标，不强调确定预期目标，因为不作为护理评价的标准是护理职责范围内能单独解决护理措施的原则减轻、预防、排除疾病预防监测并发症的发生和病情的变化。医护共同干预促进健康昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（五)合作性问题——潜在并发症表5-2护理诊断与诊断的区别项目护理诊断医疗诊断临床判断对象对个体、家庭及社区健康问题等判断对个体病理生理变化的临床判断描述内容描述个体对健康的反应描述一种疾病问题状态现存的或潜在的多是现存的决策者护理人员医疗人员职责范围护理职责范围医疗职责范围适用范围个体、家庭、社区个体数量可同时又多个一个疾病一个诊断稳定性随着健康状况变化而变化一旦确诊不会改变昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（六）、护理诊断与医疗诊断的区别1、应使用NANDA认可的护理诊断2、一个护理诊断针对一个健康问题3、避免用症状或体征代替护理诊断4、描述要准确5、在护士职责范围内6、护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述7、应贯彻整体护理的原则昆明卫生职业学院中专部基础护理教研室第五章护理程序第二节护理程序的步骤（七）、书写护理诊断的注意事项护理计划是护理程序的第三个步骤，是以护理诊断为依据，制定的预期目标和护理措施，预防、缓解和解决护理诊断中确定的健康问题，它是护理过程中的具体决策，是对护理对象实施护理的行动指南。它主要包括以下四方面内容：（一）排列优先顺序（二）确定预期目标（三）制定护理措施（四）护理计划成文昆