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CompanyLOGO动静脉内瘘的穿刺护理贵阳中医学院第二附属医院血透室古小洪学习目标掌握动静脉內瘘的相关知识1掌握內瘘评估及各种穿刺技术2掌握穿刺特殊情况的处理3掌握动静脉內瘘护理方法4掌握动静脉內瘘穿刺规范5目录一、引言二、定义及相关知识三、穿刺技术四、穿刺特殊情况的处理五、动静脉內瘘的护理指导六、动静脉內瘘穿刺规程（video）一、引言随着血液透析患者的逐年增多，动静脉内瘘是血透患者最常用的血管通路，是血透患者的“生命线”，因此保护并有效利用动静脉内瘘提高透析充分性，防止内瘘并发症的发生则显得尤为重要。二、定义及相关知识动静脉内瘘是用手术的方法在患者肢端皮下建立的一种安全并能长期使用的永久性血管通路，包括自体动静脉内瘘和移植血管内瘘。自体动静脉内瘘是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求，便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。首次穿刺时机选择内瘘的成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再开始穿刺。过早的使用易致血管纤维化，管腔狭窄，使用寿命缩短。所谓成熟是指静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，成熟早晚与患者自身血管条件和术后锻炼有关。穿刺前评估内瘘震颤，血管走向，弹性，深浅内瘘血管杂音强弱视诊触诊听诊血管情况，局部皮肤情况穿刺部位穿刺点的选择动脉端一般在肢体远心端，距吻合口3～5cm或以上。静脉端一般在肢体近心端，如选择AVF的引伸静脉，穿刺点距动脉穿刺点应10cm以上。穿刺点锐针应每次更换穿刺点部位，使用16～17G的穿刺针。三、穿刺技术针斜面向上穿刺方法1针斜面向下穿刺方法2皮下隧道穿刺法3定点穿刺法4针斜面向上穿刺方法使用锐针斜面向上呈15°（视具体通路条件）穿刺，是最普通且正规的穿刺方法，是日常的操作中最惯用的手法。优点：保证穿刺的准确率。缺点：针眼创面大，修复期长，不易愈合。反复穿刺使局部皮肤与血管粘连，在内瘘血流的压力下变薄，易发生出血和止血困难。解决方法：合理选择穿刺点，忌定点穿刺，每个穿刺点保持0.5～1cm距离，采用“纽扣”或“绳梯状”穿刺，防止动脉瘤的形成。针斜面向下穿刺方法使用锐针斜面向下，是从保护患者AVF出发，在工作中观察和产生出的操作方法，是非常规操作和非惯用手法。优点：针眼创面小，修复期短，易于愈合，有利于保护内瘘功能，延长使用寿命。缺点：对穿刺技术要求比较高，如进针力度，穿刺角度等。皮下隧道穿刺法即纽扣通道穿刺法是在2～3次血液透析治疗时，使用锐针斜面向上在相同部位，同一穿刺点，同一深度和同一角度方向进行穿刺。在以后的治疗中，每次先用针头将穿刺孔上的结痂剥离，再用钝针沿前几次治疗做成的穿刺通道进入，多次治疗后形成皮下隧道。皮下隧道穿刺法在前几次制作隧道时的穿刺很重要，几次穿刺即使用同一针眼，进针深度和方向角度及绷紧皮肤的松紧度的不同都会影响皮下隧道的建立。因此，在开始建立隧道时的穿刺通常是穿刺技术熟练的1～2人，在隧道形成后才可换人穿刺。在已形成的皮下隧道忌用锐针，以免破坏已形成的隧道。皮下隧道穿刺法优点：便于穿刺，防止AVF由于反复穿刺形成动脉瘤，并且抗感染能力强。从外观看只有一个针眼，但与定点穿刺有着本质的区别。缺点：易渗血，压迫时间延长。适用人群：血管条件不理想的患者和人工血管内瘘穿刺。定点穿刺法定点穿刺从表面上看外观同皮下隧道穿刺相同，只见一个针孔，但实际在内里有着本质的区别。定点穿刺易形成血管瘤，仅适用于新使用的AVF穿刺困难者，仅仅几次，一旦瘘功能状况好转，应及时改变穿刺方法，减少对内瘘皮肤与血管的损伤。动静脉内瘘的穿刺区域穿刺我们常用的手法易穿刺血管狭窄痛感轻血管瘤动静脉内瘘的穿刺区域穿刺时因局部血管壁遭受反复穿刺极易出现“筛眼”状薄弱，并最终出现假性血管瘤，而随着血管瘤的出现，血管内血流动力学改变可刺激血管内膜增生或血管内血栓形成，导致血管阻塞和血管狭窄等并发症的发生。有研究数据显示，区域穿刺法血管瘤出现率高达85％，而血管狭窄发生率甚至高达100％。近年来，欧美国家已经淘汰区域穿刺法。动静脉内瘘的穿刺四、穿刺特殊情况处理AVF穿刺后发生肿胀的处理方法新内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，另建血管通路进行透析，血肿用冰袋适当冷敷，血肿消退后再行穿刺。成熟内瘘穿刺出现小血肿，考虑是血管内压力大，如针在血管内，应立即松止血带，开泵引血降低血管内压力，引血后出血不再增大可继续治疗，并在穿刺针两侧放置棉球适当加压，防止继续出血。如血肿继续加大，应立即拔针止血，防止影响内瘘功能。AVF穿刺后发生血流不畅的处理:动脉端血流不畅新AVF穿刺后发生血流不畅主要原因是内瘘功能欠佳或血管痉挛，上机后血流量＜200ml/min，也有随之透析治疗开始而血流量逐渐改善者，如能达到180～200ml/min，可以继续治疗。成熟内瘘穿刺后发生血流不畅，往往与内瘘狭窄，血栓形成，血管不全阻塞或穿刺针位置不当有关。内瘘狭窄，血栓形成在穿刺前评估时就能发现。穿刺针位置不当调整位置或角度常常就可以改善穿刺特殊情况处理AVF穿刺后发生血流不畅的处理:静脉端血流不畅在治疗时表现为回心阻力增加，静脉压高限报警。把血泵调慢时，静脉压下降，并且穿刺针周围无血肿。说明所穿刺的血管不全阻塞或狭窄，或穿刺位置不佳，靠近静脉窦或夹层涡流等地方。血管不全阻塞发生狭窄往往伴随着血管的炎症和硬化，在穿刺前评估时触诊发现血管条索状硬化炎症状态时，应另选静脉进行穿刺。动静脉内瘘的并发症血栓与血管狭窄出血与感染心力衰竭血管瘤或假性动脉瘤肿胀手综合征窃血综合征并发症五、动静脉内瘘的护理指导患者指导内容新血透患者AVF的常规指导AVF的冷敷和热敷的指导AVF的功能锻炼预防AVF感染的指导新血透患者AVF的常规指导保持皮肤清洁，防止感染保持内瘘通畅，防止受压避免做瘘侧肢体长时上举，致血液充盈减弱非透析日功能锻炼心理支持，消除透析中紧张情绪做瘘侧肢体避免负重，防止出血控制水分，防止治疗中低血压避免营养不良，增加抵抗力动静脉内瘘的功能锻炼随时做：手臂向下，握拳再放松，不累为宜坚持练：健侧手握紧内瘘侧肢体上臂，握拳再放松，每次1～2min，，可反复多次练习。保持适当的充盈度，防止过度扩张，必要时可配戴护腕。预防动静脉内瘘感染的指导注意个人卫生，做好日常清洁保持皮肤完整性，避免抓挠及其他原因的外伤涂擦药膏及内瘘周围皮肤按摩时，注意先洗手做好日常观察，若有红肿热痛等疑似感染征象，应及时与医护人员沟通避免营养不良，增加抵抗力动静脉内瘘的冷敷和热敷的指导冷敷正常情况时无需冷敷，在穿刺失败后防止出血，可适当冷敷。对AVF功能差的患者不宜使用。方法：先用保鲜膜覆盖患处，在保鲜膜上平铺一小毛巾，再将冰袋置于毛巾上，20～30min，防止冻伤。动静脉内瘘的冷敷和热敷的指导热敷对治疗中造成的皮下青紫淤血有促进吸收的作用。对凝血机制差及针眼愈合不良的患者，特别是人工血管的患者不宜使用。方法：先将保鲜膜覆盖患处，40℃左右的湿热毛巾拧干，置于保鲜膜上，20～30min，热敷过程中要防止烫伤。六、內瘘穿刺流程及教学视频第一步：评估患者内瘘功能，听诊有杂音，内瘘瘘口、及上方5cm处有震颤。观察动静脉走向，有无感染及红肿热痛及内瘘并发症。新瘘血内管评估，内瘘血管成熟时间为至少8周。第二步：查看透析机运行状态及配液情况，根据核对患者信息及根据医嘱预设参数；携用物至床旁，核对患者信息并嘱其取舒适并便于穿刺卧位，打开护理包铺治疗巾于内瘘侧手臂下方。第三步：准备穿刺针并戴清洁手套，查看医嘱准确使用抗凝剂，选择合适的內瘘血管穿刺部位，标准消毒待干后进行穿刺，并固定好针翼，用注射器确认穿刺针在血管内，贴上创口贴固定。第四步：固定好穿刺针后覆盖治疗巾，保持穿刺部位清洁，并执行血液透析上机操作SOP。第五步：治疗结束后完成血液透析下机操作，拔针后给予弹力腕带加压固定，压力适中，嘱患者休息15-20min后视个人情况放松弹力腕带的压力度。第六步：患者可以回家，护士交待注意事项及内瘘的家庭护理学习视频video讨论环节1.我们最常用的穿刺方式及手法？2.穿刺过程中遇到的问题？3.穿刺后透析过程中遇到的问题？4.如何提升自己的穿刺成功率？5.对內瘘穿刺护理质量改进的建议？CompanyLOGO