搜索
老年期谵妄高干病房根据联合国的统计标准，我国从1999年起就已经进入了老龄化社会。我国60岁以上的老年人口占总人口的比例11.6%，占全球老年人口的21.4%，相当于欧洲60岁以上老年人口的总和。高发生率低识别率人群发生率（%）住院的躯体疾病患者10-30住院的老年患者10-40肿瘤患者25AIDS患者30-40术后患者10-51临终患者80共患大脑结构性疾病患者81护理问题1、有受伤的危险：与突然意识丧失有关2、营养失调：低于机体需要量-与癌症致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降3、有冲动伤人、毁物行为的危险：与幻视有关护理问题4、潜在并发症：低血糖-与使用降血糖药、热量摄入不足、消耗过多等有关肝性脑病-与癌症转移有关化疗药物毒性反应消化道出血-与癌症转移有关概念谵妄(seniledelirium)，又称急性意识模糊状态。表现为注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征。病因1、生物学因素(1)生理功能的减退如神经功能、心血管功能、肝、肾、肺功能的低下。（2）躯体疾病如脑血管疾患、脑退行性疾患、脑外伤及占位性病变、肝性脑病、肺性脑病、低血糖症、心血管系统、全身性感染、手术后、癌症晚期、中毒病因（3）药物引起的谵妄①抗帕金森病药物②催眠药及抗焦虑药③抗精神病药④抗抑郁药⑤抗躁狂药⑥肾上腺皮质激素⑦其他病因2、心理社会因素（1）心理因素（2）社会因素发病机制•大多数人认为，其发生与调整认知、行为和情绪的神经介质失衡有关•老龄患者脑内合成乙酰胆碱减少，而乙酰胆碱的水解并无变化，致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少，其结果最终导致多巴胺水平相对增加，从而诱发谵妄•谵妄患者中枢去甲肾上腺素活动增加，使中枢去甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡失调，与谵妄的发生也有关•抑制性神经介质氨酪酸活性增加可能也与谵妄发生有关。如肝性脑病时，作为氨酪酸前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平增高，可引起安静型谵妄•某些毒素如尿素、乙醇等可损害脑细胞的代谢功能，使细胞相互交换信息的能力下降，也可以导致谵妄。分型•活动过多型亦称为活跃型，相对少见，且预后相对较好其特征为兴奋、不安，通常尝试拔除导管，情绪不稳定•活动过少型又被称为安静型，相对更为常见，从长远看对患者更加有害，在66%～84%住院患者中仍然未引起重视。其特点为退缩，情感贫乏，情感淡漠，昏睡以及反应下降•混合型多数患者同时具有2种表现或者经历2种状态临床表现•起病急剧（数分钟之内突然出现意识不清）•症状反复波动（快速变换）•大多病程短暂•发病率高（15％～70％）临床表现•谵妄是指在意识清晰度水平降低的基础上，出现大量生动、形象、带有恐怖性质的错觉和幻觉。•思维方面则表现言语不连贯，注意力不集中，记忆及理解困难。定向力丧失。•病人多伴有紧张、恐怖、兴奋不安、行为冲动和杂乱无章。临床表现感知障碍大量错觉和幻觉；具有生动、鲜明、形象的特点，有恐怖性质；以幻视常见，言语性幻听较少见。临床表现认知障碍•判断及指向性思维受损，言语不连贯；•可有片断的被害妄想；•有的患者表现为少语，有的则为大声喊叫或自言自语；•注意力不集中，记忆及理解困难；•事后部分或全部遗忘。临床表现情感障碍在感知觉障碍影响下常出现恐惧、紧张、烦躁和焦虑等情绪反应。临床表现意志行为障碍•常表现激越、兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤等杂乱且无目的的行为；•呈不协调性精神运动性兴奋。临床表现睡眠-觉醒周期改变昼轻夜重意识障碍睡眠-觉醒周期改变白天昏睡夜间兴奋191.程度不同的意识障碍和注意受损；诊断标准CCMD-３症状标准(CCMD-3)202.全面的认知损害，至少有下列3项：①错觉或幻觉（多为幻视）；②思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想；③即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整；④时间定向障碍，严重时也有地点和人物定向障碍；诊断标准CCMD-3症状标准(CCMD-3)213.至少有下列1项精神运动性障碍：①不可预测地从活动减少迅速转到活动过多；②反应时间延长；③语速增快或减慢；④惊跳反应增强；诊断标准CCMD-3症状标准(CCMD-3)224.情感障碍：抑郁、焦虑、易激惹、恐惧、欣快、淡漠、困惑；5.睡眠—觉醒周期紊乱；6.躯体疾病或脑部疾病史、大脑功能紊乱的依据（如脑电图异常等）有助于诊断。诊断标准CCMD-3症状标准(CCMD-3)23谵妄评定方法2000年国内对CAM（theconfusionassessmentmethod）进行了引进，重新编制为适合国内临床使用的谵妄评定方法中文修订版（ChinesereversionofCAM，CAM-CR）。24谵妄评定方法CAM-CR为半定式评定量表，包括急性病程、注意障碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期改变等共11项。各项的评分根据症状严重程度分为：1不存在2轻度3中度4严重。CMA-CR（1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1．不存在2．较轻：三天至一周3.中度：一天至三天4．严重：一天之内（2）注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1.不存在2.轻度：1—2个错误3.中度：3—4个错误4.严重：5个或5个以上的错误CMA-CR（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1.不存在2．轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈3.中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响4.严重:大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈(4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1．不存在：机敏（正常）2．轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3．中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4．严重：昏迷（不能唤醒）CMA-CR(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？1.不存在2.轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误(接近正确），但可自行纠正3．中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好4.严重：时间、地点及自我定向均差(6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？1.不存在2.轻度：有一个词不能回忆或回忆错误3.中度：有两个词不能回忆或回忆错误4.严重：有三个词不能回忆或回忆错误CMA-CR(7)知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）1.不存在2.轻度:只存在幻听3.中度:存在幻视，有或没有幻听4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听.(8)精神运动性兴奋面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？1.不存在2.轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动3.中度：反复无目的地走动、激越明显4.严重：行为杂乱无章，需要约束CMA-CR(9)精神运动性迟缓面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？1．不存在2．轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢3．中度：经常保持一种姿势4．严重：木僵状态（10）波动性患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗1.不存在2.轻度：一天之中偶尔地波动3.中度：症状在夜间加重4.严重：症状在一天中剧烈波动CMA-CR（11）睡眠—觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠—觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？1.不存在2.轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒3.中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡4.严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡31谵妄评定方法为方便临床应用，分别设置了CAM-CR的筛查用分界值和诊断用分界值。最后确定以20分作为筛查谵妄的界值---≥20分提示谵妄的可能性大，19分排除谵妄；以22分作为辅助诊断谵妄的界值---≥22分诊断为谵妄.32谵妄与痴呆的鉴别(表1)表现谵妄痴呆发病急性，几分钟或几个小时缓慢，几个月到几年病程波动性，白天有时清醒；夜间则加重一天之内无变化病期几小时到数周几个月或数年醒觉降低清楚机警异常降低或增高一般正常33谵妄与痴呆的鉴别(表2)表现谵妄痴呆意识清晰度下降清晰定向力一般时间定向受损，对熟悉的地方和人物呈生疏倾向常有障碍知觉错觉和幻觉（视觉方面）常见较少见思维零乱贫乏言语不连贯，慢或快表现找词困难简易精神状态评价量表（MMSE）MMSE主要用于痴呆严重度的判断。它主要是以定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆力、语言能力五个方面进行评定。MMSE•1、认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数27为认知功能障碍.•2、痴呆严重程度分级：轻度≥21分;中度10-20分;重度≤9分36治疗原则1维持生命体征平稳2寻找并去除谵妄病因3合理选择治疗药物4适时使用精神药物5提供适宜的环境6给予一定的心理支持7适当的保护性约束37治疗原则确保体温、心率、血压、呼吸平稳，保证入量、营养，纠正代谢紊乱和酸碱失衡，保证血氧分压正常。1维持生命体征平稳38治疗原则2寻找并去除谵妄病因治疗躯体合并症抗感染加强营养，纠正水电解质失衡减停相关药物39治疗原则3合理选择治疗药物减少非必须用药避免多药联合积极使用替代治疗监测血药浓度避免应用抗胆碱能药物40治疗原则4适时使用精神药物症状轻微或活动减少型观察、安慰为主；必要时，使用小剂量抗精神病药物传统：氟哌啶醇新型：利培酮奥氮平喹硫平苯二氮卓类药物慎重使用一般情况非适应症用药：做好知情告知41治疗原则--选择合适的光线提示昼夜的转换（不可过亮或过暗）--声音刺激应适度（不可过于嘈杂或寂静）5提供适宜的环境42治疗原则让视力、听力不好的患者恢复使用眼镜或助听器应有钟表和日历鼓励住在熟悉的环境里，增加亲人的陪伴5提供适宜的环境43治疗原则6给予一定的心理支持--讲解病情变化的特点--要求他们参与治疗计划的制定、实施以及疗效评定等工作--鼓励支持44治疗原则7适当的保护性约束•经过训练的人员来施行•一旦症状好转应尽可能及早解除约束•当其它的控制方式无效或无法实施时才考虑使用45谵妄的预后一定要做好知情告知工作.严重躯体疾病和死亡的先兆.会遗留认知功能障碍.可逆的46护理注意事项1严防冲动2严防跌倒3严防坠床4注意躯体状况的变化5注意压疮的发生要求24小时监控护理一、安全护理：严格施行保护性医疗制度，加强患者的保护性措施，避免其神经细胞过多损害，尽可能减少外界的有害刺激。护理1.患者进入谵妄状态后，由于定向力差或消失，幻觉和错觉可致其发生打人、毁物和自伤等行为，此时，应使患者独居一室，并经常有人陪伴，直至其神志完全清楚；护理2.如果患者的意识尚能感受环境刺激，护理人员应及时进行心理疏导，解说、安慰、鼓励患者情绪3.态度须诚恳和蔼，忌粗鲁和性急，如能时常同患者谈其所熟知的或感兴趣的事情，常能使其从谵妄中清醒过来护理4.室内光线的调节及保持环境安静，以保证患者良好的睡眠5.谵妄患者情绪兴奋，有时吵闹甚剧，身体上的束缚常会使患者居然挣扎，反而使患者体力消耗更多，宜少用或不用，如为必需，可代之以床沿的约束护理二、生活护理1.患者谵妄严重时应进流质、易消化、富有维生素的饮食，并少食多餐。进食的时间不必严格限制，以满足每日所需营养量为准。2.保持大便通畅。护理3.对睡眠规律改变，昼夜颠倒者，应详细记录睡眠时间，对昼睡夜醒者，白天唤醒与之交谈，重建正常睡眠习惯4.如患者病情允许，可适当进行工娱疗，如听故事，画图画及作手工，以吸引其注意力和提高其兴趣，亦能产生一定的安抚作用。护理三、心理护