ASA2017——谵妄

谵妄ASA2017知识更新MilesBerger；EdwardR.Marcantonio；PratikP.Pandharipande前言基于第5版精神疾病诊断和统计手册（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM）进行的综合精神病学评估，被认为是诊断谵妄的金标准，包括突然发作的意识改变、注意力和意识的下降、思维过程的混乱，以及所有不能被其它原因解释的神经认知障碍或对外界刺激无反应。前言在老年人群中，谵妄最大的风险因素可能是术前认知功能的下降。年龄大于75岁和脑血管疾病也被认为是老年人特有的谵妄风险因素。老年人中常见的虚弱是指多个器官系统的功能储备严重降低或者受损，已证明虚弱是与谵妄的发生发展紧密相关的极大的独立风险因素。谵妄的其它风险因素包括教育程度较低、现存的基础疾病、大手术、急性肾功能衰竭、视力或听觉障碍、酒精中毒、感染和电解质紊乱；制动、导尿管、营养不良和急性疼痛也是风险因素；或高或低的平均动脉压，以及整体血压波动大都与谵妄风险的增加有关，但是对谵妄患者的最佳目标血压并没有确定。前言管理谵妄患者的原则是最大限度地减少阿片类药物、苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物的使用。因为适当地疼痛控制在谵妄预防中至关重要。欧洲麻醉学会推荐应用右美托咪定作为一种术后的辅助治疗方法，以预防老年高危患者的术后谵妄。在全身麻醉中加强对老年患者的麻醉深度监测，避免麻醉过深，被认为是预防谵妄的策略之一。1术中生理学：预防谵妄的关键首先，我们需要简要回顾年龄增长时大脑和中枢神经系统所发生的变化，因为这些变化发生于许多老年患者，所以在术中我们应该加强对此类患者的生理学管理，从而预防谵妄。在术中血流动力学管理部分，首先，我们将进行回顾一些关于手术室之外某些特定情景中平均动脉压、脑灌注压和认知功能之间的相关性的研究。在此之后，我们将回顾关于术中血压控制和POCD/POD的文献。我们还将讨论大脑血流自动调节的概念，并讨论在心脏和非心脏手术麻醉中，患者脑血流自动调节的研究；我们将比较未经治疗的高血压患者、治疗的高血压患者、无高血压患者三者的脑血流自动调节曲线的变化数据，以及年龄对脑血流自动调节的影响；我们还将讨论脑灌注压不仅取决于术中平均动脉压，还取决于患者手术前数周、数月、数年的平均动脉压与术中平均动脉压之间的关系。1术中生理学：预防谵妄的关键我们需要更多的前瞻性研究；未来的研究在随机分组中不仅仅是将患者在手术室中的平均动脉压分组至某一段血压区间，并测量其POCD/POD参数，而是要根据每一位患者的基础血压值来进行随机分组。在呼吸管理部分，首先，我们将回顾在特定的实验室环境和极端环境下患者氧合程度和脑功能的文献，有一个令人惊讶的发现：攀登上珠穆朗玛峰的健康志愿者（包括一些麻醉科医师），在高海拔PaO2极低的情况下，基本上都具有正常的认知功能。1术中生理学：预防谵妄的关键此外，我们将回顾关于急性和慢性缺氧对脑功能的长期影响的数据，一些数据表明支配陈述性记忆的海马的几个亚区对缺氧极度敏感，并且比大脑其他区域受到更大程度的影响。这些数据意味着急性和慢性缺氧可能对人类认知功能产生不同的影响，而顺行性记忆（即形成新的长期记忆的能力）是人类对缺氧最为敏感的认知功能，我们将对这些观点进行讨论。最后，我们将讨论术中低氧和高氧与POCD/POD参数之间的相关性，并回顾如何优化术中呼吸功能（和氧合）从而避免POCD/POD以及其它术后认知问题。1术中生理学：预防谵妄的关键在囊括了术中血流动力学和呼吸生理学的内容之后，我们将把关注点转移至术中脑生理管理与POCD/POD风险和参数之间的关系上。本节讲述的重点是监测脑灌注本身、脑电生理功能、术中栓塞负荷的方法，以及这些测量方法与POCD/POD风险与参数之间的关系。我们将讨论各种测量脑电生理功能的方法，以及一些表明这些监测仪的数据不仅受到麻醉药物类型和剂量的影响，而且还受到患者基础神经认知功能影响的数据。此外，我们从一些数据中发现，不同商家所提供的脑电图监护仪在测量相同高龄患者的相同认知参数时显示出较大的差异，这引起了不少问题。最后，我们将讨论几个近期试验的数据，这些试验基于脑电图监护仪参数制定了各种“麻醉滴定”方案，并评估了这些方案对POCD/POD患者结局的影响。2术后谵妄：关注精神混乱2000多年前医学文献中已有谵妄描述。然而，谵妄仍不为人熟知，且评估和管理经常不正确。在相类似的文献中谵妄就有30多种近义词。其中“急性精神混乱状态”是最常见的近义词，至今仍有一些专家偏好这个名词。其他常见近义词包括“精神状态改变”和“毒性/代谢性脑病”。就像急性心脏衰竭，谵妄被认为是急性脑衰竭，是多种机制最终的共同通路。DSM5对谵妄的正规定义要求存在注意力和意识状态的急性紊乱和波动。术后谵妄是指任何手术后阶段发生的谵妄，即使最终是由手术和麻醉之外的因素导致的。2术后谵妄：发生率与危险因素谵妄是老年手术患者最常见的并发症。在择期非心脏手术后发生率为15%～25%，而在髋部骨折修补、主动脉瘤修补和冠脉搭桥等高危手术后发生率高达50%。对非心脏手术后谵妄的前瞻性临床预测因素验证确定了7项术前危险因素：老年、认知障碍、机体功能障碍、酗酒史、血清生化指标明显异常、经胸手术和主动脉瘤手术。没有上述高危因素的患者谵妄发生率仅2%，有1～2项高危因素的患者发生率这10%，而有3个以上高危因素的患者发生率高达50%。最近验证了心脏手术后谵妄的预测因素。确定的4项危险因素有：认知障碍、中风史或一过性脑缺血病史、抑制症状、过低或过高的白蛋白水平。2术后谵妄：发生率与危险因素除了这些基本的风险因素，术中和术后的管理也对谵妄的发生发展有重要影响。多项研究证明术中麻醉类型和途径对谵妄的影响不大，无论是全身麻醉、脊髓麻醉、硬膜外麻醉还是联合麻醉。然而麻醉药物总剂量可能在减少谵妄中起重要的作用和影响，或逐步增加剂量直至最低有效量可能减少谵妄的发生。例如，有随机试验对腰麻下髋部骨折行手术修复的患者术中通过BIS监测调节术中镇静药物的剂量。与大剂量镇静药物相比，小剂量镇静药物可以显著地降低术后谵妄的发生（19%vs40%，p＜0.01）。2术后谵妄：发生率与危险因素术后用药管理对谵妄也有重大影响。术后使用苯二氮卓类药物和阿片类药物与谵妄的发生发展显著相关，尤其是哌替啶。尽管镇痛治药物会导致谵妄，但是足够的疼痛管理也十分重要，因为术后疼痛强烈也与谵妄有关，所以应使用最小有效剂量的阿片类药物提供足够镇痛的策略。这包括按计划用药而不是按需用药、患者自控镇痛泵、区域镇痛、非阿片类镇痛药物以及非药物方法，例如冰袋。尽管输血不能减少谵妄的发生，术后红细胞压积低（＜30%）也与术后谵妄有关。2术后谵妄：与POCD的区别术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）是已经引起了极大关注的一种现象，特别关注心脏手术后的长期POCD。与谵妄不相同的是，POCD既没有DSM5诊断标准，也没有ICD相关疾病编码。POCD定义一般根据一系列神经认知量表检查评测的认知功能下降，但如何评测却未达成共识。有趣的是，很多关于POCD的研究并未包括良好的谵妄评估方法，而很多有关术后谵妄的研究也未评估POCD。已有研究结果将两者整合。这些结果提示尽管谵妄和POCD相关，但没有完全解释清楚各自的关系——也就是说，一些谵妄患者却没有POCD，而有些患者出现POCD却无谵妄。最近就术后神经认知功能障碍（重度和轻度）提出新的术语取代POCD，更贴切的名词分别是痴呆症和轻度认知损害。2术后谵妄：预后，谵妄与痴呆的关系越来越多的证据表明谵妄与患者不良预后显著且独立相关。对3000名患者术后22.7个月的荟粹分析数证实谵妄与死亡率增加（OR2.0；95%CI，1.5～2.5）、住院时间延长（OR2.4；95%CI，1.8～3.3）和痴呆（OR12.5；95%CI，11.9～84.2）等独立相关。最新的研究结果仍需进一步解释。但痴呆是谵妄确定的风险因素，越来越多的证据提示两者是相互作用的。下文讨论的最近三项标志性致力于了解谵妄是否仅仅是以前未发现的认知障碍（或称为大脑易损性）的征兆，或者谵妄本身促进了CNS的进程，加速痴呆发生。2术后谵妄：预后，谵妄与痴呆的关系2012年的研究检查了老年心脏手术患者术后1年的认知轨迹变化，发现谵妄与急性认知功能下降和持续缺陷相关。未发生谵妄的患者在术后1个月内其认知功能恢复至术前基础水平，而患谵妄的患者术后1年都没恢复至术前基础水平。2013年的研究评估了ICU生存者1年后的认知功能，发现24%患者脑功能水平达到或低于轻度阿尔茨海默病（Alzheimer’sDisease，老年痴呆）。该研究并不局限于老年患者，这样水平的认知功能可见于所有年龄段（以至18-45岁）以及各种水平的合并症。最后，2016年对560名重大非心脏手术的非老年痴呆老年患者的研究发现，谵妄与急性认知功能下降相关，2个月内恢复，但随后的1.5～3年认知功能急速下降。总之，该证据提示谵妄不仅仅是后期痴呆或阿尔茨海默病前兆，因此努力预防和治疗谵妄（见下文）可减少老年患者因认知功能损害而产生的负担，从而对公共卫生产生显著影响。2术后谵妄：谵妄的诊断和病例发现未能识别谵妄是一个大问题，在常规诊疗中识别的谵妄只有不到50%。系统回顾推荐精神混乱评估方法（confusionassessmentmethod，CAM）是最有用的谵妄床边评估工具。根据判断是否存在CAM的四项核心特征：①病情急性发作或有波动性，②注意力不集中，③思维混乱和④意识水平的改变，临床医师可以确立谵妄的诊断。格式化的精神状态评估大大提高了发现率和CAM评估的可靠性。在过去的几年里，一些简易评估工具使CAM更具有可操作性。根据临床参考标准，3D-CAM已在老年内科患者中验证，其灵敏性95%，特异性94%。3D-CAM应也同样适用于老年手术患者。在外科重症监护病房中，CAM-ICU是CAM评估的替选方案。2术后谵妄：谵妄的诊断和病例发现为了更好地识别谵妄，医疗中心开始使用标准化工具来筛查高危患者，如ICU和大手术后的患者。这类筛查对识别低活动型谵妄特别重要，其常常被医护团队忽视。应每天甚至更频繁地进行简易但标准化的筛查评估。标准化评估频次和记录精神状态也很重要，有助于发现急性改变和波动，这些是谵妄的关键特征。如何对谵妄实施最好的广泛筛查目前仍没有共识。重要的是，这种筛查应该结合谵妄管理最佳实践（见下文）的教育，否则这些项目可能对患者造成伤害，而不是得到帮助。2术后谵妄：谵妄的表型谵妄的典型表现被认为是极度躁动。然而，躁动、高活动型或混合型谵妄只占25％，其余的都是低活动型（“安静”）谵妄。证据表明，低活动型谵妄的预后比高活动型谵妄或心理运动正常患者的预后差或者相当。预后差的原因之一可能是因为低活动型谵妄常常没有发现。如上所述，为发现安静状态谵妄有必要采取特殊的病例查找措施。尽管我们经常以有或无某症状来描述谵妄，但症状的多少和严重程度千差万别。为了更全面地描述谵妄，已经验证并发布了几种谵妄严重程度量表。最近，CAM-严重程度（CAM-Severity，CAM-S）直接由CAM量表衍生，有包括谵妄全部10个CAM特征（得分0-19，19最差）的详细格式和只使用4个CAM诊断特征（得分0-7，7最差）的简短格式。CAM-S对一些重要的临床和健康应用结果有优异的预测有效性（而不是单纯诊断）。一些亚临床型谵妄患者仅有部分谵妄症状，而不符合所有诊断标准，其预后也不佳，尽管并不像完全性谵妄那样严重。2术后谵妄：谵妄的神经病理学胆碱能递质缺乏是记录最完善的谵妄机制之一。常见于阿托品等抗胆碱能药物过量，严重病例可给予毒扁豆碱来逆转。此外，一些药物不是抗胆碱能药物（如抗组胺药，某些阿片类药物和抗抑郁药），但具有相当强的抗胆碱能活性，并引起谵妄。已有指标能帮助临床医师评估计患者用药中