老年期谵妄

老年期谵妄概述•谵妄又名急性脑病综合征，是一组以急性发生的意识清晰程度降低，认知功能损害和感知觉障碍为主要临床特点的综合征，在老年患者，尤其是住院患者中非常常见。•谵妄在住院患者中非常常见，并影响患者预后，有必要加深理解、早期识别和干预。•谵妄是多病因疾病，易感人群在诱发因素的作用下，通过复杂的交互作用导致谵妄发生、发展。•广泛的脑功能受损、神经元萎缩、胆碱能缺乏，及其他神经递质的改变与谵妄的发生、发展有关。谵妄的临床表现多种多样，临床医生通常对谵妄的识别不足或误诊：•当患者以兴奋躁动为突出表现时，有可能被误认为“躁狂”；•当患者以恐惧不安、警觉性增高为主要表现时，有可能被误诊为“焦虑”；•当患者以恐惧不安、警觉性增高为主要表现时，有可能被误诊为“焦虑”；•当患者以活动过少为突出表现时，有可能被误诊为“抑郁”；而当患者以幻觉妄想为突出表现时，又可能被误认为“精神病”。•越来越多的临床研究发现，谵妄可导致患者住院时间延长、原有认知功能障碍加重、丧失自我照顾能力而需要人员照顾或入住护理机构、患者死亡率增加，从而增加患者的医疗花费和社会负担。•临床医生对谵妄知识的深入了解，有助于早期可校正的危险因素进行干预，并在急性期给予更好的治疗，从而整体改善老年患者的预后。流行病学•国外文献报道，老年患者在入院时谵妄的患病率为14%~24%，在综合医院住院过程中，综合医院患者人群的发病率为6%~56%。对于术后患者，谵妄的发生率为15%~53%。重症监护病房高达70%~87%，而终末期患者则可以高达84%。在已有的研究中，谵妄患者的死亡率为22%~76%，说明谵妄患者的死亡率很高。•国内对于谵妄的流行病学研究，梅伟等对698例（平均年龄不详）全麻下进行非心脏手术的患者进行前瞻性研究，结果发现术后谵妄的发生率为28.2%。Shi等对164例进行非心脏手术、入住术后重症监护病房、平均年龄为69岁的患者进行前瞻性研究，结果发现术后谵妄的发生率为44.5%.上述结果说明，国内手术后谵妄的发生于国外的研究是一致的。病因和危险因素•谵妄的易感因素包括：•（1）人口学因素，年龄≥65岁，男性更为易感；•（2）认知功能状态，包括痴呆、认知功能障碍、谵妄史和抑郁症；•（3）患者的功能状态，包括功能不全、需要他人照顾，被动，活动减少，跌倒史；•（4）感觉障碍，如视力障碍、听力障碍；•（5）经口摄入减少，从而导致脱水、营养缺乏；•（6）药物，使用多种精神活性药物、使用多种药物、酒精滥用；•（7）合并疾病，包括患有严重疾病、同时存在多种疾病、慢性肾或肝功能不全、卒中史、神经系统疾病、代谢紊乱、骨折或外伤、终末期疾病；•（8）免疫缺陷病毒感染。病因和危险因素•人口学特征•大于65岁•男性•认知功能状态：•痴呆，认知功能障碍，谵妄史，抑郁症•功能状态：功能不全，需要他人照顾，制动，活动少，跌倒史。•共病：伴有严重疾病，同时存在多种疾病，肝肾功能不全，卒中史，神经系统疾病，代谢紊乱、骨折，外伤史。•HIV易感人群多因素相互作用感觉障碍：视力、听力障碍进食减少，脱水，营养缺乏合并用药，使用多种药物，酒精滥用•谵妄的诱发因素包括：•神经系统疾病、全身系统疾病、外科手术、环境因素和睡眠剥夺等。•可诱发谵妄的药物包括镇静安眠药、麻醉药、抗胆碱能药物、使用多种药物治疗、酒精或成瘾性药物的戒断反应等。•某些药物（如利多卡因）与谵妄、脑病的关系非常清楚，且有剂量-效应关系。而某些药物（抗生素）只在患者已有易感因素的情况下，才会诱发谵妄。谵妄的病理生理学•影像学：•谵妄患者存在脑皮质萎缩、脑室扩大和更多的脑白质病变，这提示，谵妄是由于广泛的脑功能失调、而非局灶脑结构破坏所致；神经元萎缩可能在谵妄的发生过程中起到了一定的作用。•神经递质和生物学标记：胆碱能缺乏在谵妄的发生中起到了重要作用。抗胆碱能药物可诱发谵妄，在住院患者中尤为常见。使用胆碱酯酶抑制剂药可以逆转由抗胆碱药物所致的谵妄。血清抗胆碱能活性，反映了内源性抗胆碱能物质及外源性抗胆碱能药物及其代谢产物对抗胆碱能活性的影响。•其他神经递质的异常包括脑内多巴胺能功能水平的升高、多巴胺与胆碱能系统的不平衡。使用抗帕金森病的药物可导致谵妄，而多巴胺拮抗药，如氟哌啶醇可有效的控制谵妄的症状，其他神经导致假说涉及谷氨酸、γ氨基丁酸、5-羟色胺、去甲肾上腺素等。•临床证据提示，创伤、感染或手术可增加促炎细胞因子的产生，这在易感的个体就有可能诱发谵妄。•外周分泌的细胞因子可引起小胶质神经细胞夸大的反应，从而导致脑内严重的炎性反应。•促炎细胞因子可以显著影响乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺的合成或释放，从而破坏神经元间的信号传递，或直接具有神经毒性作用。•此外，已有研究证实，谵妄患者的促炎细胞因子的水平有所增加。痴呆患者的脑内存在与慢性神经退行性改变有关的轻度炎症反应，这也就可以解释为什么痴呆患者出现谵妄的风险有所增加。•急性应激有关的高皮质醇水平与谵妄的发生和发展有关。很多研究证实，术后谵妄患者的皮质醇水平高于未出现谵妄者；还有研究证实，在谵妄的患者，地塞米松抑制试验出现了异常的抑制，提示皮质醇的调节障碍导致了皮质醇的异常升高。皮质醇在谵妄病理生理进程中的作用机制有待于进一步研究。•分子生物学进展：•6项研究检测了血清截脂蛋白（APO）s4等位基因与谵妄的关系，由于认知功能障碍是谵妄的重要危险因素，而认知功能障碍、痴呆与APOs4等位基因之间存在联系，故提出了血清截脂蛋白s4等位基因与谵妄之间存在联系的假说。•截脂蛋白的主要作用是调节胆固醇的代谢，此外在中枢神经系统中，截脂蛋白对神经可塑性、神经元修复起到一定的作用。•在动物研究中，APOs4基因型与炎性反应增加、脑内胆碱酯酶活性降低有关。基于以上原因，APOs4基于型携带者与谵妄之间的联系存在一定的理论基础。•多巴胺过量在谵妄的病理生理进程中发挥了重要的作用。临床评估•临床表现：谵妄常急性起病，病程短暂、常持续数小时至数天，呈波动性病程，病情的严重程度可在24小时内发生迅速改变。•有报道显示对100例发生谵妄的住院患者使用谵妄评分量表-98修订版（DRS-98）对其临床表现进行评估。结果发现，谵妄的临床表现分为两组。一组为神经精神症状和行为改变，表现为：•（1）97%的患者出现睡眠觉醒周期改变，可表现为白天嗜睡、晚上失眠、睡眠间断或昼夜节律颠倒；•（2）60%的患者可出现错觉和幻觉，以丰富的视幻觉为典型表现；•（3）31%可出现妄想，如被害妄想；•（4）53%53%的可出现情绪不稳安，如间断的害怕、恐惧、焦虑、易激惹、愤怒、欣快等；•（5）57%的患者可出现言语障碍，表现为离题、急促不清的言语，找词困难甚至失语；•（6）54%的患者出现思维紊乱，患者的言语不连贯、语无伦次，话题漫无目的、与周围的环境不相关，观点不清晰或矛盾；•（7）62%的患者可出现精神运动性激越；•（8）62%的患者可出现精神运动性迟滞。•另一组临床表现为认知功能障碍，表现为：•（1）76%的患者可出现定向力障碍，如时间、空间、人物等；•（2）97%的患者可出现注意力障碍，表现为注意唤起困难，难于集中和保持注意力，也很难转移患者的注意力，•（3）88%的患者出现短期记忆障碍；•（4）89%的患者出现长期记忆障碍；•（5）87%的患者出现视空间障碍。•基于患者的精神活动和觉醒水平，谵妄可分为活动增多型、活动减少型及混合型三种类型：•在活动增多型，患者临床表现为烦躁不安、激越、警觉性增高、具有攻击性，并且常出现幻觉和妄想。•活动减少型中，患者常表现为睡眠增多，反应速度慢、自主运动减少。•混合型患者同时具有活动增多型和减少型的特征。活动减少型或混合型更容易被漏诊或误诊为抑郁症和痴呆。有研究认为，不同临床表现的病理生理机制有所不同，其预后也可能存在一定差别。•对认知功能的长期损害：•通常认为谵妄是短暂的脑功能障碍，一旦导致谵妄的病因得到有效的纠正和治疗，谵妄的临床症状就能得以缓解，但近年的研究发现，很多谵妄患者的症状可持续数月甚至数年，有研究者在此基础上提出了“持续性谵妄的概念”。•1966-2007年有关持续性谵妄进行了系统综述。患者在入院时符合谵妄诊断标准，在出院时或出院后仍符合谵妄诊断标准。年龄为72-89岁。患者在出院时、出院1个月、3个月和6个月时，持续性谵妄的合并比例分别为44.7%，32.8%。25.6%和21%。其中，有一篇文献进行了12个月随访，该对列41%的患者在出院12个月时符合谵妄的诊断标准。•谵妄对患者认知功能的影响很可能不是暂时的，对部分患者、尤其在谵妄出现前已患有痴呆的患者，谵妄可导致患者持续而长久的症状或认知功能损害。因此，在谵妄发生后，对这些患者的临床表现和认知功能进行长期随访，将有助于加深对谵妄临床相的理解。诊断标准•在现有的谵妄的诊断标准中，DSM-IV和ICD-10对谵妄的描述存在一定差别，ICD-10标准更强调精神运动障碍和睡眠觉醒周期紊乱，而DSM-IV标准则更强调病情的波动性，总体看来，DSM-VI和ICD-10标准有很好的一致性，但也存在一定的差异。评估工具•鉴于谵妄的严重后果，越来越多的治疗指南建议对具有危险因素的住院患者常规使用评估工具对谵妄进行筛查。目前临床最常使用、且研究报道文献最多的谵妄评估工具是谵妄评定方法（CAM）。•CAM要求经过培训的评定者在完成对患者的访谈、修订的简短认知测试和数字广度测试后，能对患者的以下9个维度进行判断：•急性起病（患者是否存在与基线相比急性的精神状态改变）；•注意力障碍（患者是否存在集中能力困难，如容易分心，或难以跟随交谈的内容）；•思维不连贯（患者的思维内容是否是紊乱或不连贯的，如对白散漫而不相关，不清晰而不合逻辑的想法，不可预测地从这个内容转换到另一个内容）；•觉醒程度改变（患者的觉醒程度是正常、警觉性增高、嗜睡昏睡还是昏迷）；•定向力障碍（在访谈中患者是否认为在医院以外的其他地方、不在自己的床上、对时间的判定出现偏差）；•记忆障碍（访谈中是否能证实患者出现记忆问题，如不记得在医院发生的事情、不能记住指令）；•知觉障碍（是否有证明患者出现知觉紊乱，如幻觉、错觉和误解，如误认为某样东西移动了而事实上没有）；•精神运动性激越（在访谈中患者是否是出现活动的减少，如呆滞、老盯着一个地方、一个姿势维持很长时间或运动非常缓慢）；•睡眠-觉醒周期紊乱（是否有证据提示患者出现觉醒周期的紊乱，如白天睡眠过多而晚上睡眠减少）。如果患者同时存在1、急性起病且具有波动性病程和2、注意力障碍，以及3、思维不连贯或4、觉醒程度改变中的一项，则提示患者存在谵妄。•针对重症监护病房的患者，Eiy-EW等开发出了一套专门用于ICU患者的评估方法，即CAM-ICU，其内容也是基于DSM-IV诊断标准中的4个维度，判断是否患者为谵妄的过程与CAM相同，但询问的问题更符合ICU患者的特征。•如针对思维不连贯，询问以下两套问题中的一套：•①石头是否能飘浮在水面上？•②海里有鱼吗？•③1磅比2磅更重吗？•④你能用锤子钉钉子吗？•或：•①叶子是否能飘浮在水面上？•②海里有大象吗？•③2磅比1磅更重吗•④你能用锤子切木头吗？•如果患者2道以上问题答错或不能跟随指令，则认为其存在思维不连贯。经过培训，ICU的护士或医生平均只需要1min就能完成评估，且对照DSM-IV标准，评估的敏感性和特异性接近95%。预防和治疗•预防：•预防谵妄是减少谵妄的发生及其并发症的最有效手段。目前的研究提示，通过多种途径减少谵妄的危险因素，能有效预防谵妄。干预的危险因素，包括认知功能障碍、制动、睡眠剥夺、视觉障碍、听力障碍、脱水，对此采用针对性的干预措施。•有学者在使用抗精神病药物预防谵妄方面进行了一些前期性的研究，得出了一些有意义的结果。在一项研究中发现，术后连续5d在晚9点使用静脉注射氟哌啶醇5mg，能显著降低胃肠道手术后谵妄的发生率（10.5%，4/38）。又有研究发现，预防性地使用氟哌啶醇能降低谵妄的严重程度、缩短谵妄的病程、减少住院时间，但不能降低谵妄的发生率。•对于新型抗精神病