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住院评估护理程序单医院病区心内科床号49病人姓名日期时间2012-7-6日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期2012-7-6舒适的改变：与疾病引起的胸闷、气急有关患者住院期间内能缓解1.评估病人的影响舒适的原因2.保持病室的整洁，环境安静无干扰，病室开窗通风，为患者提供良好的休息环境。嘱病人胸闷时卧床休息并协助病人取舒适体位，密切观察病情变化。3.嘱病人合理膳食，忌生冷、油腻、海腥发物，禁食煎炸、粗糙坚硬、辛辣等温热之品，禁烟酒，避免增加心肌耗氧量。4.给予心理护理，安慰病人并与其交谈，转移注意力，为患者提供必要的心理支持，以减少心肌耗氧量。5.避免诱发因素,避免剧烈运动，保持大便通畅，以免诱发疾病。与病人一起讨论引起胸闷气急的诱因，总结预防的方法，如避免过度疲劳、寒冷刺激、便秘、暴饮暴食和情绪激动等。患者目前胸闷、气急较前好转2012-7-9日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期7-77-8活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关便秘：与进食减少及活动减少有关患者住院期间活动耐受力增强，活动后无不适反应患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘1.评估患者的年龄、病情进展，若病情稳定无并发症，可稍作适度活动，以不引起胸闷、气急为宜。2.协助患者做好生活护理，放置患者日常生活所需物品于患者触手可及之处。3.制定合理活动计划，在病人活动耐受力范围内，鼓励病人自理部分生活活动，以增加病人的自我价值感。4.活动过程中监测病人有无胸闷、呼吸困难、气促等反应，出现异常情况应立即停止活动。1.评估病人排便情况：如排便的次数、性状及排便难易程度等，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。2.指导患者采取通便措施：合理饮食，多食水果蔬菜等含丰富粗纤维的食物，嘱病人适当腹部按摩以促进肠蠕动。3.必要时遵医嘱给予缓泻剂或开塞露，以防止便秘时用力排便时导致病情加重。患者目前活动耐受力有所提高患者目前能保持大便通畅7-107-107-87-9焦虑和恐惧：与环境陌生感及担心再次发生心梗有关知识缺乏：缺乏疾病预防及疾病用药相关知识患者住院期间情绪缓解患者住院期间能掌握疾病的相关知识并能配合治疗1.以热情的态度接待病人，主动向患者介绍病室环境及同病室病友，消除环境陌生感。建立良好的护患关系，了解患者的需要，安慰关心患者，尽力满足患者的合理要求。2.加强与患者的心理沟通，以严谨、热情的工作态度，耐心细致的工作作风最大限度地取得患者的信任，尊重患者人格，以利于患者病情的稳定与恢复。密切观察患者情况，随时了解其动向和企图。3.指导患者遵医嘱按时按量服药，不要擅自减量，避免各种诱因，减轻精神压力，保持心情舒畅，积极配合治疗，教会患者自我检测。1.让病人了解自己的病情，包括冠心病、高血压、危险因素及存在的临床情况。指导病人调整心态，避免情绪激动，避免过度劳累、饱餐等加重病情的诱因。患者目前情绪稳定并能配合治疗患者目前对疾病相关知识的认识有提高并能配合治疗7-97-10日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期7-107-11有受伤的危险：与心律失常引起的头晕、晕厥发作有关潜在并发症：血栓形成患者住院期间不发生跌倒、坠床等外伤患者住院期间不发生并发症2.改变生活方式：合理膳食，多食水果蔬菜和粗纤维食物，注意少量多餐。控制体重，戒烟限酒，减轻精神压力。3.指导病人遵医嘱服药，不可擅自增减药量，告知药物的作用及不良反应，并教会病人自我监测的方法。1.评估病人发生意外的危险因素：向病人及家属介绍发生意外的诱因及先兆症状。2.休息和活动：有头晕、晕厥发作应卧床休息，加强生活护理。嘱病人及家属避免单独外出，防止意外3.避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪紧张或激动、快速改变体位等，一旦有先兆情况，立即平卧。1.评估患者有无栓塞的可能。2.密切观察患者的生命体征，意识、有无肢体疼痛、麻木等情况。3.遵医嘱使用抗血小板积聚的药物，定时监测血常规和凝血功能。患者住院期间没有意外的发生患者暂无血栓形成7-127-12