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1口腔颌面部肿瘤——1节-概论口腔颌面部肿瘤(TumorsofOralandMaxillo-facialRegion)系头颈肿瘤（HeadandNeckTumor）的重要组成部分，国际抗癌联盟（UICC）头颈部癌瘤正式分为七大解剖部位，即：唇、口腔、上颌窦、咽（鼻咽、口咽、喉咽）、唾液腺、喉和甲状腺，其中大部分均位于口腔颌面部。口腔颌面部肿瘤是头颈肿瘤的重要组成部分。囊肿和瘤样病变——不是真性肿瘤，但常具有肿瘤的某些生物学特性和临床表现。一、临床流行病学•发病率（incidencerate）：发病率表示在一定期间内，一定人群中某病新发生的病例出现的频率。是反映疾病对人群健康影响和描述疾病分布状态的一项测量指标。发病率=（某时期内某人群中某病新病例人数/同时期内暴露人口数）×KK=100%、1000‰、10000/万或100000/10万等。观察时间单位可根据所研究的疾病病种及研究问题的特点决定，通常以年表示。患病率（prevalencerate）：——现患率也称患病率，是指某特定时间内总人口中某病新旧病例之和所占的比例。患病率可按观察时间的不同分为期间患病率和时点患病率两种。对慢性病进行现况调查，最适宜计算的指标为患病率。•我国的口腔颌面部肿瘤发病率和患病率均不高；一般良性比恶性的多；•口腔颌面部恶性肿瘤多发生于男性，在40～60岁为最高峰；•良性肿瘤以牙源性及上皮性肿瘤为多见。——成釉细胞瘤、多形性腺瘤恶性肿瘤以上皮组织来源最多，——鳞状上皮细胞癌（80%）其次为腺源性及未分化癌，肉瘤较少；——纤维肉瘤、骨肉瘤•良性肿瘤多见于牙龈、粘膜、颌骨与颜面部。恶性的以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦等处为常见。二、病因与发病条件（一）外来因素1.物理因素：长期慢性刺激:如残根、残冠、锐利的牙尖，不良修复体等的长期慢性刺激可导致舌癌、颊癌的发生;吸烟与唇癌、灼伤（日光照射.紫外线照射）与皮肤癌；外伤与瘢痕癌，损伤与颌骨肉瘤等的发生有密切关系，放射治疗可引起继发性放射性癌。3三、口腔颌面部肿瘤的临床表现肿瘤是机体正常细胞在内、外致瘤因素的长期作用下，所产生的过度增生与异常分化所形成的新生物。①良性肿瘤：良性肿瘤一般称为“瘤”，肿瘤细胞分化程度高，近似正常组织细胞，包膜完整，呈膨胀性生长，生长较缓慢，除位于重要部位外，对人体健康无多大影响，不发生转移。②恶性肿瘤：恶性肿瘤包括癌（来源于上皮组织者）、肉瘤（来源于间叶组织者）以及胚胎性母细胞瘤等，少数恶性肿瘤仍沿用传统名称，称为“病”、“瘤”，如白血病、恶性淋巴瘤等。恶性肿瘤无包膜，呈浸润性生长，边界不清楚；肿瘤细胞分化程度较低，发展较快，可有转移，虽经手术切除，仍可复发。分类：1、良性肿瘤牙源性和上皮源性肿瘤多见（成釉细胞瘤、多形性腺瘤）；其次为间叶组织肿瘤（纤维瘤、管型瘤）2、恶性肿瘤根据组织来源可分为癌和肉瘤两大类口腔癌三种类型：溃疡型、外生性（乳突状型或疣状型）及浸润型。原位癌（carcinomainsitu）:初起局限于黏膜内或表层之中，称原位癌。1)上皮源性最多见（鳞状细胞癌最常见80％以上）2)其次为腺源性上皮癌及未分化癌3)肉瘤发生在颌面部比较少4)淋巴造血系统来源恶性肿瘤可在颌面部首发3、临界瘤：良、恶性肿瘤的区别是相对，有的肿瘤病程虽较长，但有局部浸润，其生物学行为介于良性与恶性之间，称为“临界瘤”。如唾液腺多形性腺瘤，成釉细胞瘤等。良性肿瘤恶性肿瘤发病年龄可发生与任何年龄癌多见于老年人肉瘤多见于青壮年生长速度一般慢一般快生长方式膨胀性生长浸润性生长与周围组织的关系有包膜，不侵犯周围组织，界限清楚，可移动侵犯，破坏周围组织，界限不清活动受限症状一般无症状常有局部疼痛、麻木、头痛、张口受限、面瘫、出血等症状转移无常发生转移对机体的影响一般对机体无影响，如生长在要害部位或发生并发症时，也可危及生命对机体影响大，常因迅速发展，转移和侵及重要脏器及发生恶病质而死亡组织学结构细胞分化良好，细胞形态和结构与正常组织相似细胞分化差，细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂2.化学因素：是最早受到重视并被证实的因素。(1)烷化剂：如有机农药、硫芥等(2)多环芳香烃化合物：3，4-苯并芘(3)氨基偶氮类：染料类(4)亚硝胺类(5)真菌毒素和植物毒素：黄曲霉菌、苏铁素等(6)其他：重金属如：煤焦油可引起皮肤癌，口腔癌与吸烟有关，烟油中含苯芘。N—亚硝基呱啶、砷等致癌物质，酒精致癌得到证实，与烟草致癌有协同作用，被看作是一种促进剂。3.生物性因素：实验证明，病毒可引起恶性肿瘤的发生，如：鼻咽癌、恶性淋巴瘤与EB病毒有关，免疫缺陷病毒（HIV）与艾滋病有关，T淋巴细胞病毒（HTLV）与T细胞淋巴瘤有关。近年来人类乳头状瘤病毒(HPV)与口腔癌的发生关系引起人们的兴趣。4.营养因素：某些维生素与微量元素的变化与口腔癌发生有关。动物实验证明：维生素A及维甲酸缺乏易被化学性致癌物质致癌；微量元素硒缺乏易患肿瘤。（二）内在因素1.神经精神因素：精神过度紧张→血液中激素（皮质酮）水平↑→某些化合物之间关系发生改变→血液中白细胞活力↓→免疫器官重量↓→免疫功能↓。精神过度紧张，心理平衡破坏，造成人体功能失调是肿瘤发生发展的有利因素。2.内分泌因素：内分泌功能紊乱可引起某些肿瘤。如患乳腺癌、宫颈癌后发生口腔癌的机会大大增加，有人报告女性涎腺癌病人再发生乳腺癌的危险为正常人的8倍。重复癌发生与内分泌失调有关。3.机体免疫状态：在恶性肿瘤病人早期，尤其晚期免疫功能下降。免疫功能缺陷病和长期使用免疫抑制剂的病人肿瘤发生率高，机体的免疫状态与预后也有关。4.遗传因素：在恶性肿瘤发生上不可忽视，临床上看到有家族史。它是以“易感性”是方式表达出来，遗传下来的并不是癌症本身，而是易患癌症的“个体素质”，当然有环境参与。5.基因突变：80年代中期开始，癌基因的研究引起人们重视，现在成为热点。人染色体中存在癌基因和抑癌基因，肿瘤的发生发展与多种癌基因激活及抑癌基因失活有关。正常情况下癌基因与抑癌基因是互相依存、互相制约的。4四、口腔颌面部肿瘤的诊断：首先要区别肿瘤或非肿瘤疾病其次要鉴别良性或恶性临床上口腔颌面部恶性肿瘤易误诊为牙龈炎、损伤性溃疡、上颌窦炎、颌骨骨髓炎、结核等，使病员延误或失去治愈的机会。1、病史采集年龄：儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤；癌多发于中年以上。病程：良性者病程较长，恶性者较短。过去史：（1）有无家族史或遗传史（2）有无癌前病变或相关疾病病史（3）注意个人史中，行为与环境相关情况2、临床检查全身体检：注意病人全身状况及有无脏器转移。局部检查：局部检查主要通过望诊和触诊来完成。(1)肿块的部位：有助于分析肿块的组织来源与性质。(2)肿瘤的性状：有助于分析诊断。(3)区域淋巴结或转移灶的检查3、影像学检查（1）X线检查：了解骨组织肿瘤及侵袭范围。如：牙源性囊肿、颌骨良恶性肿瘤等，常拍照的有曲面平展片、上颌瓦氏位、下颌骨正侧位、上颌咬合片等等。对恶性肿瘤常规作胸片检查有无肺转移。通过腮腺造影可了解腮腺肿瘤的性质。优点：经济、快捷。（2）CT检查：适应于颞下窝翼腭窝颞下颌关节涎腺内原发肿瘤的诊断。优点：除具有图形清晰、层次连续、便于判断病灶的部位、范围、破坏性质等外，借助造影剂拍摄增强片以显现软组织结构，如肌肉、血管，判断病变累积范围、大小和性质。尤其三维重建后可以从三维结构上来了解肿瘤与周围组织的关系。缺点：空间分辨不理想，对骨细微结构（骨膜骨小梁）了解不如x线平片。（3）MRI检查：适应于颈动脉体瘤、舌根肿瘤、涎腺肿瘤、淋巴结转移的诊断。优点：对软组织的病变显示特别好，能充分显示病变的全貌及立体定位，与CT比较可不用造影剂增强即能显示肌肉、血管以及肿瘤的侵润范围。缺点：扫描时间长，不能显示肿瘤的钙化及破坏骨组织的情况。5（4）超声检查：原理：超声波在人体组织内传播时，由于各种组织的密度和特性不同而有不同的回声图，对软组织肿瘤可以确定是实质性还是囊性，准确提示肿瘤大小。此外，根据周界清晰度和肿瘤内光点分布的均匀与否提供判断肿瘤属良性还是恶性。优点：方法简便无痛无害缺点：不能用于骨组织（5）放射性核素检查（同位素检查）：由于肿瘤细胞与正常细胞代谢上有区别，核素分布就不同，给病人服用或注射放射性核素后，可应用扫描测定放射性物质的分布情况，以次进行诊断和鉴别诊断。诊断颌骨恶性肿瘤主要用99m锝；口腔颌周异位甲状腺可用131碘；对检查涎腺肿瘤（腺淋巴瘤）以及全身骨的转移瘤有重要的意义。（6）基因诊断：肿瘤的发生是由于细胞中基因改变积累的结果，包括：1）癌基因的激活、过度表达。2）抑癌基因的突变、丢失。3）微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组。4）错配修复基因突变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性。4、穿刺检查囊性肿物可根据穿刺液的颜色和性状做出诊断，如颌骨囊肿、鳃裂囊肿、舌下腺囊肿、脉管瘤等。对涎腺或某些深部肿瘤用穿刺涂片、细胞学检查或称“细针吸取活检”，诊断良恶性肿瘤确切率高达95%。5、活组织检查(1)钳取适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤(2)切取在阻滞麻醉下进行注意事项：①.尽量不用局部浸润麻醉②.要在正常组织与肿瘤边缘处切取，不要在溃疡中心切取。③.切取大小0.5~1cm。④.切取病理的时间与手术治疗时间越近越好。(3)吸取活组织检查适用于深部肿瘤表面完整的较大肿瘤及颈部肿大淋巴结。(4)切除活组织检查适用于小型肿瘤或淋巴结，整块切除送检(5)冰冻活组织检查适用于术中进行，诊断率达95%↑。6、肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查：恶性肿瘤病人的血液、尿或其他体液中发现一些特殊的化学物质，这类物质通常以癌胚抗原（CEA）、激素、受体、各种癌基因和酶蛋白的形式出现，并主要由肿瘤细胞产生、分泌和释放，因此根据血液及尿液的化验协助诊断。并对治疗效果和预后进行监护。6五、口腔颌面部肿瘤的治疗（一）治疗原则：良性肿瘤一般均以外科治疗为主。切除后送病检，若证实有恶变，则按照恶性肿瘤进一步处理。恶性肿瘤应根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、病员机体状况等全面研究后再选择合适方法。1、组织来源来源不同，治疗方法也不同：(1)对放射线敏感的肿瘤：如淋巴造血组织来源的肿瘤可采用放、化疗以及中药治疗为主的综合治疗。(2)对放射线不敏感肿瘤：如纤维肉瘤、骨肉瘤、腺癌、恶性黑色素瘤，应采用手术为主的综合治疗。(3)对放射线中度敏感的肿瘤：如鳞状细胞癌、基底细胞癌等则应结合病人全身情况、肿瘤生长部位、浸润范围等决定采用哪一种治疗措施。一般情况下对放疗不敏感的肿瘤对化疗也不敏感。2.细胞分化程度：(1)细胞分化程度较好的肿瘤对放射线不敏感，故多采用手术治疗。(2)细胞分化程度较差或未分化的肿瘤对放射线较敏感。多采用放、化疗。(3)肿瘤处于迅速生长期（倍增时间短）或肿瘤广泛浸润时，应先行放化疗或化疗后再手术治疗。3.生长部位：(1)肿瘤生长在颌面深部或近颅底的肿瘤，手术比较困难，且手术会给病人造成严重功能障碍，手术治疗应慎重；(2)颌骨肿瘤以手术治疗为主；(3)位于表浅部位，手术切除容易的肿瘤，如皮肤癌、唇癌多采用手术治疗。4.临床分期作为选择治疗计划的参考。早期病人无论采用哪一种治疗方法均可获效。而晚期病人以综合治疗效果为佳。对选择治疗及估计预后有一定参考价值。早期病员不论应用任何一种疗法均可获效；晚期病员则以综合治疗的效果为好。根据癌瘤侵袭的范围，国际抗癌协会（UICC）设计了TNM分类法T——原发肿瘤N——区域性淋巴结M——远处转移TNM分类将不同的TNM分类再进行排列组合，即可以得出临床分期；共分为四期。8（二）治疗方法：目前对口腔颌面部恶性肿瘤仍强调以手术为主的综合治疗，三联疗法，即化疗+手术+放疗。1.手术治疗：为口腔颌面部肿瘤主要和有效的治疗方法。适应症：①.良性肿瘤的治疗②.早期恶性肿瘤或一些中晚期恶性肿瘤③.对放、化疗不敏感的恶性肿瘤手术原则：①.完全彻底切除肿瘤的原则②.无瘤术的原则③.根治性原则④.修复性、功能性外科的原则失败主要原因——局部复发+远处转移口腔颌面部恶