口腔颌面部恶性肿瘤综合序列治疗概况

口腔颌面部恶性肿瘤综合序列治疗概况•口腔颌面部恶性肿瘤综合序列治疗概念30年前综合治疗10年前综合序列治疗手术放疗化疗生物治疗术前诱导化疗手术术后放疗生物治疗贯穿全疗程口腔的解剖概念狭义—牙、牙龈、唇内侧粘膜、前庭沟、颊粘膜、舌体、口底广义—还包括唇红粘膜、口咽部（舌根、扁桃体、咽侧、咽后壁区.软腭）口腔解剖图临床流行病学特点•发病率(incidence)、患病率(prevalence)•构成比(proportionalrate)•特点①年轻化，女性发病上升，发病部位变化②病理复杂化③转移性口腔癌④隐匿性癌患病率头颈部癌瘤的患病率（上海市1984~1986）年全身头颈部癌瘤口腔颌面部癌瘤舌癌份男女男女男女男女1984275.6197.613.910.63.53.40.50.41985211.3196.613.57.73.22.50.60.51986265.6200.113.38.93.63.10.60.5*居第10位以后口腔癌的发病率印度40%-70%斯里兰卡39.5%美国男4%女2%中国长江以北1.45%～5.6%长江以南1.75%～5.18%女性呈上升趋势6121024650年代80年代男性女性性别与年龄2.8211.391012350年代80年代美国6:12:1中国2.82:11.39:1年龄呈老龄化趋势中国40～60岁60岁29.68%西方50～70岁65岁50%60年代统计牙龈舌颊80年代统计报告者好发顺序Cunningham(1986)舌口底下龈颊上龈硬腭赵福运等(1990)舌下龈颊上龈硬腭口底张陈平、邱蔚六(1990)舌颊下龈硬腭上龈口底张志愿等(1999)舌颊下龈硬腭上龈口底唇口腔癌好发部位5071741081079286741740100200300400500600舌颊下龈硬腭上龈口底唇其它口腔癌好发部位1986年-1996年在1322例口腔癌中舌507例占38.4%颊174例占13.2%下龈108例占8.1%硬腭107例占8.0%上龈92例占7.0%口底86例占6.5%唇74例占5.6%其它174例占13.2%口腔颌面部恶性肿瘤常见的病理类型•上皮源性(70~80%)Ǭ鳞状细胞癌最多(68%)•间叶组织来源Ɲ软组织纤维肉瘤首位Ɲ骨组织骨肉瘤软骨肉瘤癌瘤病因的综合作用口腔癌的致病因素和发病条件外因：①物理因素②化学因素③生物因④营养因素内因：①精神因素②内分泌因素③免疫因素④遗传因素⑤基因突变吸烟苯芘、N-亚硝基呱啶、砷干扰DNA饮酒化学烧伤+细胞膜通透性+溶于酒精中致癌物质吸收危险度167.6712.40510150支10-20支20-30支40支吸烟量/天2310.1615.2051015200g170g(60Z)255.15g(90Z)283.5g(100Z)饮酒量/天化学致癌物口腔癌的致病因素物理因素口腔癌的致病因素光辐射紫外线白人种、户外作业者易患唇癌刺激与损伤口腔癌的致病因素残根、残冠，口腔卫生差易患颊癌、舌癌叼烟头易患唇癌鼻咽癌恶淋－EB病毒生物因素口腔癌的致病因素营养因素(vitAvitB硒Se锗Ge)机体免疫状态（免疫监测、预后）遗传因素(癌基因与抗癌基因）精神因素（人体功能失调）医源性致癌（放射性癌）口腔癌的致病因素口腔癌的临床病理表现（1）浸润型（2）外生型+浸润型（3）溃疡型+浸润型快、出血、疼痛、麻木、麻痹、张口受限头颈部癌瘤UICC分类、临床分期唇、口腔、上颌窦、咽、涎腺、喉和甲状腺口腔癌舌癌、颊癌、牙龈癌、腭癌、口底癌、唇癌（舌根、软腭）唇和口腔癌的TNM分类、临床分期唇1.上唇唇红表面2.下唇唇红表面3.口角口腔1.颊粘膜上下唇粘膜表面颊粘膜表面上下龈颊沟磨牙后区2.上牙槽牙龈3.下牙槽牙龈4.硬腭5.舌轮廓状乳头前的舌背部和舌侧缘舌腹部6.口底解剖分区TNM临床分类Tx-原发肿瘤不能评估To-原发灶隐匿Tis-原位癌T1-肿瘤最大直径=2cmT2-肿瘤最大直径2cm,4cmT3-肿瘤最大直径4cmT4-唇肿瘤侵犯邻近区域，穿破骨密质侵犯舌、颈部皮肤口腔肿瘤侵犯邻近组织，穿破骨密质侵犯舌深部及舌外肌、上颌窦、皮肤Nx-不能评估有无区域性淋巴结转移No-无区域性淋巴结转移N1-同侧单个淋巴结转移，直径≤3cmN2分以下3种情况N2a-同侧单个淋巴结转移，直径3cm≤6cmN2b-多个单侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cmN2c-双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cmN3-转移淋巴结之最大直径6cmMx-不能评估有无远处转移Mo-无远处转移M1-有远处转移TNM临床分类TNM临床分期O期TisN0M0I期T1N0M0II期T2N0M0III期T3N0M0T1N1M0T2N1M0T3N1M0IV期T4N0N1M0任何TN2N3M0任何T任何NM1口腔颌面部恶性肿瘤的诊断•采集病史（不要忽视任何主诉）•临床检查（不要忽略任何一个体征）•影像学检查（XCTMRISPECT)•细胞学检查（细针吸取活检）•组织学检查口腔颌面部恶性肿瘤治疗原则“无瘤”操作技术个性化治疗综合序列治疗根治外科与功能外科治疗原则•组织来源（鳞癌，肉瘤，恶性淋巴瘤）•细胞分化程度（低、高）•生长部位（口咽部、舌、唇）•临床分期（III-IIIIV）•病员机体状况（手段、保守）以手术为主的综合治疗口腔癌的手术治疗原发灶的处理•防止肿瘤种植•防止肿瘤残留•防止肿瘤扩散颈淋巴处理•手术性质治疗性—N1~N3选择性—N0•手术方式根治性—N1~N3功能性—N0•手术区域舌骨上、肩胛舌骨上、根治性区域性淋巴结IIIIIIIVV口腔癌的功能性颈清术-争议•100例（FND）5年生存率70%颈部复发率2%，对N0病例将积极态度•46例（FND+RND）3、5年生存率48.7%40.6%,颈部复发1例2%对原发灶超越中线对侧N0者将积极态度双侧根治性同期、分期-争议•64例同期RND5年生存率47.1%分期RND5年生存率14.3%•安全措施低温麻醉监视脑压头高位15o~30o控制补液激素+利尿气管切开根治性外科与功能性外科根治性外科—治愈率、生存率功能性外科—生存质量生存质量缺损修复—器官再造-功能恢复舌、腭、颌骨、牙咀嚼功能吞咽功能语言功能呼吸功能运动功能感觉功能口腔颌面部肿瘤的治疗方法•手术治疗(Surgery)：根治术与功能外科的概念，无瘤原则•放射治疗(Radiation)•化疗(Chemotherapy)•生物治疗(Biotherapy)•免疫治疗(Immunotherapy)•低温治疗(Cryotherapy)•激光外科(LaserSurgery)•加热治疗(Thermotherapy)•中医药治疗(ChineseMedicine)•其他疗法•中度敏感（60钴加速器中子放射源）•中晚期口腔癌需与手术联合•鼻咽癌、下咽癌、舌根癌及T2以上口腔癌应行颈部预防性放疗•剂量5500～6000cGy口腔颌面部恶性肿瘤的放射治疗口腔颌面部恶性肿瘤的放射治疗•综合治疗 联合手术化疗热疗免疫治疗•新进展 近距离治疗（适形组织内照射）三维适形放射治疗(3DCRT)基因－放射治疗•平阳霉素、甲氨蝶呤、顺铂、长春新硷、氟尿密啶•术前辅助性治疗（T3，T4）•放疗增敏剂口腔颌面部恶性肿瘤的化学药物治疗口腔颌面部恶性肿瘤免疫及生物治疗·免疫治疗最理想治疗方法之一（理论）卡介苗CPIL-2IFNTF·免疫分子·细胞因子（新型内分泌激素）·单克隆抗体实验和临床研究阶段6461560204060801003年5年10年683例口腔癌（鳞癌）生存率比较3年64+1.9%5年61+2%10年56+2.2%口腔癌综合序贯疗法化疗+手术+放疗+免疫口腔颌面部恶性肿瘤的预防•消除或减少致癌因素•及时处理癌前病变•加强防癌宣传及普查“三早”原则舌癌发病概况•发病率男0.5～0.6/10万，女0.4～0.5%•居口腔癌首位551/1751（1954~1990）31.46%•上升趋势21.72%（60年代）41.8%（80年代）•女性明显上升，年龄趋向年轻化发病概况•舌体85%•舌中1/3侧像70%•舌腹部20%•舌背部7%•舌前1/3近舌尖3%发病概况•舌体部癌几乎100%为鱼鳞状细胞癌•颈深上群二腹肌下淋巴结•颈深中群肩胛舌骨淋巴结•转移率高60～80%，40%±（我院）•直接侵犯超越中线口底下颌骨骨膜-骨板-骨质下颌骨膜淋巴管-独立体系诊断•切取活检•触诊•明确与周边关系•TNM分类，分期治疗原则•以手术治疗为主•辅以化疗，放疗，免疫及生物治疗•根治性外科与功能性外科两者兼顾治疗方案•未/已侵犯口底•未/已侵犯下颌骨骨膜•舌缺损1/2以上者—重建•保留下颌骨•下颌骨矩形•下颌骨部分•N0—选择性颈清功能性颈清•N1—治疗性颈清根治性颈清手术为主治疗舌癌的5年生存率李振权1980年53.9%（130/241）马东白1982年69.4%（148/213）李树玲1985年78.5%（11/14）屠规益1985年63.4%（71/112）赵福运1986年66.4%（78/118）邱蔚六1987年65.4%（159/243）53.969.478.563.466.465.40102030405060708090李振权（1980）马东白（1982）李树玲（1985）屠规益（1985）赵福运（1986）邱蔚六（1987）病例一左舌原位癌病例二右舌缘鳞癌病例三左舌癌病例四右舌背癌病例五右舌癌伴淋巴转移病例六右舌根癌颊癌发病概况•南印度50%上二医20.85%(365/1751)华西30.22%(690/2283)•女性1.64:1(80年代）由1.95:1（70年代）50岁一组33.65%40岁一组25.7%60岁一组23.85%发病概况•癌前病变白斑癌变10%扁平苔藓5%•以鳞癌为主•颌下淋巴结颈深上淋巴结40%治疗原则•以手术治疗为主，综合治疗•原发病灶，手术彻底性（局部复发致死率83%）•颊部的总厚度在前份0.5-1cm凡粘膜下已受浸润者-洞穿治疗原则•颈淋巴处理原则N0—选择性功能性颈清N1—治疗性根治性颈清五年生存率•刘善学1986年62.2%(133/214)•赵福运1990年49.4%(35/70)病例七左颊癌病例八右颊鳞癌病例九右颊癌术后左颈上CN转移病例十牙龈癌发病概况•仅次于舌癌或颊癌5.29%(443/1751)上牙龈癌35.4%(157/443)下牙龈癌64.4%(286/443)•逐年下降趋势32.06%22.48%发病概况•多见于40-60岁•男性多于女性•磨牙区好发•均为鳞癌（2/3I级2%III级）•下牙龈癌颈淋巴转移率35%左右临床表现•外生型X线压迫性吸收•溃疡型X线浸润破坏•上颌腭侧牙龈缘以下1-1.5cm以内•与下颌骨中央性癌与上颌窦癌鉴别诊断治疗主要是外科手术原发灶处理、•下颌骨矩形切除术•下颌骨部分、半侧，超越中线切除术•上颌骨部分切除术、上颌骨次全切除术上颌骨全切除术、扩大根治术转移癌的处理•上颌牙龈癌N0观察N1-N3治疗性颈清术•下颌牙龈癌N0选择性N1-N3治疗性颈清术治疗治疗下颌骨缺损行同期立即修复•带血管蒂髂骨肌瓣或腓骨肌瓣游离移植•同期或II期行牙根种植术•上颌骨缺损膺复体颞肌筋膜瓣+钛网支架+髂骨骨松质移植•带血管蒂肩胛骨肌瓣修复五年生存率下牙龈癌64.1%上牙龈癌48.5%外生型（压迫吸收）87.4%溃疡型（浸润破坏）50.4%病例十一右下牙龈鳞癌口底癌发病概况排列在口腔癌之末位5.02%（88/1751）逐年上升趋势2.433.784.836.378012345678950年代60年代70年代80年代90年代发病概况•女子发于40~60岁•大多数鳞癌、少数腺癌•前口底双侧颈淋巴转移后口底颌下或直接入颈上淋巴结•转移率40%±国外达70%诊断•双手合诊邻近组织受侵•X线治疗•外科手术治疗•原发灶的处理确定邻近组织切除范围口底，颌骨，舌•转移癌的处理N0—选择性N1以上—治疗性•带血管蒂游离前臂皮瓣修复口底癌五年生存