常见化疗副反应的处理(修正后最终版)

常见化疗副反应及处理2抗肿瘤药物的分类烷化剂抗代谢类抗生素类植物碱类激素类其他3是一类可与多种有机物（如核酸的羟基、磷酸根、蛋白质的羟基、氨基等)相结合的化合物，它以烷基取代这些基团的氢原子，使某些对细胞具有重要意义的生化物质（如核酸)不能参与正常代谢反应。如CTX。１．烷化剂4主要是生理代谢物（如嘌呤、嘧啶、叶酸等)的结构类似物，其作用是通过干扰正常代谢物的功能，影响核酸合成，作用机制是抑制与正常代谢物生物合成有关的酶类。如:叶酸代谢拮抗剂：MTX嘌呤代谢拮抗剂：6－MP(6-巯嘌呤)嘧啶代谢拮抗剂：5－FU２．抗代谢类5３．抗生素类因种类不同，可以作用与DNA-RNA-蛋白质合成过程的不同环节。如KSM（更生霉素）。４．植物碱类作用机制主要是破坏纺锤体的形成，干扰核分裂。如VCR（长春新碱）。6影响代谢：通过抑制对激素敏感的肿瘤细胞或促进其分化，改变瘤细胞代谢，使瘤细胞数减少。影响脑垂体：抑制垂体分泌肿瘤生长必须的激素.直接作用于肿瘤：通过肿瘤细胞中激素受体而发挥作用5．激素类7顺铂（DDP)，铂的金属络合物，能与DNA产生链间交联与链内交联，破坏DNA的模板信息复制，从而抑制DNA的合成，大剂量时也可抑制RNA及蛋白质的合成。6．其他类化疗副反应骨髓抑制恶心、呕吐口腔溃疡腹泻药物外渗脱发末梢神经炎心脏损害肾功能损害肝损害听神经损害肺纤维化9抗肿瘤药物的毒副反应近期毒副反应骨髓抑制消化道反应泌尿系统毒性心肌毒性皮肤及其附属器官的反应过敏反应神经系统障碍局部反应肺纤维化肌肉疼痛致畸作用远期毒副反应10骨髓抑制化疗副反应中最常见和最严重的一种。是剂量限制主要因素，而剂量强度与疗效成正相关。主要表现为白细胞和血小板的减少，对红细胞的影响较小。11骨髓抑制受患者状况、肿瘤性质、化疗方案、给药方式等的影响。化疗剂量过大肝功能异常骨髓反复受到抑制影响血象恢复的因素120IIIIIIIV血红蛋白≥11.09.5-10.98.0-9.46.5-7.96.5白细胞≥4.03.0-3.92.0-3.01.0-2.01.0粒细胞≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.90.5血小板≥10075-9950-7425-4925骨髓抑制分度标准13骨髓抑制规律正常血细胞半数生存期：白细胞6-8小时，血小板5-7天，红细胞120天；因而化疗后白细胞↓出现早且重；血小板↓出现晚且相对轻；红细胞↓少见。白细胞下降呈“U”型，血小板下降呈“V”曲线。14骨髓抑制规律不同药物的抑制程度出现时间不同：CTX，VP16，5-Fu等出现早，白细胞最低出现在用药后1-2周，2-3周后恢复。多药或多疗程可使抑制程度加重；可能出现全血抑制。15骨髓抑制危害1.白细胞Ⅳ度抑制感染发生率80-90%，败血症40%2.Ⅲ-Ⅳ抑制：化疗间隔延长抗癌药用量减少免疫力更低下结果：诱发耐药。16骨髓抑制处理原则II度及以上骨髓抑制：停止化疗I度骨髓抑制：个别对待≥1.8，继续进行并复查血象1.5-1.7，暂停化疗，复查血对于白细胞而言，中性粒细胞绝对值的大小更为重要17骨髓抑制处理原则单位隔离：IV度抑制感染发生率80-90%，其中败血症发生率40%。营养支持预防性抗生素小剂量新鲜输血粒细胞集落刺激因子骨髓抑制的处理白细胞抑制I度和II度（2×109-4×109）：不需处理III度和IV度（0-2×109）：积极的处理骨髓抑制的处理G-CSF（粒细胞集落刺激因子）应用治疗性用药：时机:白细胞总数下降至2×109以下或中性粒细胞下降至1×109以下.剂量：5-7ug/kg体重.时间：白细胞总数回升至10×109以上，或中性粒细胞总数达到5×109时方可停药（和前者基本相差一天）骨髓抑制的处理G-CSF应用预防性用药：出现IV度骨髓抑制，为了使下个周期化疗能够正常进行，可以预防性应用G-CSF剂量：3-5ug/kg体重时间：多于化疗结束48小时开始用药，需应用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后，多数需应用7-10天骨髓抑制的处理G-CSF应用注意事项1.一般应用G-CSF后，白细胞变化一般会出现两个峰，第一个峰表示骨髓的释放峰，第二个峰代表骨髓恢复。2.应用G-CSF并不能阻止白细胞继续下降，但白细胞总数最低值升高，患者更容易安全度过这个危险期.骨髓抑制的处理输血：少量多次输新鲜血对于III度和IV度的白细胞抑制有效，一般输新鲜血200ml，隔日一次。骨髓抑制的处理应用抗生素抗生素的应用原则广谱抗生素（二代、三代头孢或广谱青霉素)，III度时，如果没有发热，不需要应用抗生素III度时，如果伴有发热，应该预防应用抗生素IV度时，无论是否伴有发烧，均应该应用抗生素骨髓抑制的处理细菌培养寻找隐匿的感染灶:咽拭子,血培养,尿培养,痰培养,胸片,B超骨髓抑制的处理血小板抑制血小板的下降比白细胞晚，但是回升快I度和II度的血小板的抑制:无需处理III度和IV度的血小板抑制:需要积极处理目前药物治疗血小板下降:巨和粒等骨髓抑制的处理血小板输注方法首次输两个单位以后隔日一个单位直至血小板回升至25,000以上注意事项血小板下降至IV度时，易发生中枢神经系统自发性出血恶心、呕吐的处理初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要，它直接关系到以后化疗反应的轻重28食欲不振，恶心及呕吐消化道反应处理：镇静止吐药化疗药物刺激中枢刺激消化道粘膜上皮细胞呕吐呕吐严重时可出现大量脱水及胃酸消失，引起水盐平衡失调及代谢性碱中毒灭吐灵___锥体外系症状激素类___掩盖感染5-羟色胺受体拮抗剂的应用急性呕吐效果好迟缓反应及心因性因素差恶心呕吐5-HT3受体拮抗剂：常用的药物包括凯特瑞、枢复宁、枢丹、欧贝等枢复宁（恩丹西酮、枢丹、欧贝）8mg,iv，化疗前半小时给药，6-8小时可以重复给药，剂量相同合用激素效果会更好，一般应用地塞米松10mg，但是如果合用甲强龙80mg，效果优于与地塞米松合用也可以将止吐药+激素+100mlNS，ivdrip,化疗前半小时快速给药恶心呕吐灭吐灵/安定：10-20mg+安定10mg+200ml生理盐水静脉滴注时效果最佳。冬眠：以上的止吐效果不好时，可以应用冬眠疗法1/3冬眠I号，im，6-8小时可以重复给药腹泻易引起腹泻的药物5-FU紫杉醇伊立替康腹泻原因5-FU引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌------大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌（难辨）个别人应用紫杉醇后也引起的腹泻，但是其原因不明CPT-11（伊立替康）：胆碱能综合征,分泌性腹泻腹泻的处理急查大便涂片，了解是否出现菌群失调急查大便的普通培养和厌氧培养留取厌氧培养时，应该将大便尽量放满试管，这样培养时可以容易从厌氧区域取材接种腹泻给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量整肠生0.5,tid乳酶生（表飞鸣）3.0,tid酸奶2-3杯/日高度怀疑伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒症状高度可疑伪膜性肠炎时可以给予万古霉素0.25g，每日3次口服高度怀疑伪膜性肠炎时也可给予灭滴灵口服注意维持水电解质平衡腹泻CPT-11腹泻：24h内:阿托品24h后:易蒙停2#，随后在至少12小时内,1#q2h,甚至持续使用至最后一次水样排泄物出现后12h.腹泻持续超过24小时,需决定是否应用抗生素易蒙停治疗不能超过48小时口腔溃疡口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡用药5～6日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合口腔溃疡抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重，5-FU、VP-16次之口腔溃疡处理：口腔护理：高压生理盐水冲洗溃疡的局部，去除表面的分泌物和坏死组织，局部上药多讲话有利于溃疡的痊愈注意体温变化注意局部感染灶可成为全身感染的基础及时应用抗生素，尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素肺纤维化容易引起肺纤维化的药物博莱霉素平阳霉素MTX（大剂量）CTX（大剂量）肺纤维化博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化终身剂量国际上规定为360-400mg/m2，但是我国暂时规定为360mg(总量），按照一般人的体重来推算为250mg/m2。MTX和CTX虽然可以引起肺纤维化，但是目前已经非常少见肺纤维化检测手段：肺功能测定（主要是CO弥散功能）：是检测肺纤维化最敏感和有效的方法。一般CO弥散功能不能低于70%，或者和上次相比较下降不超过20%。胸片：检测肺纤维化不敏感，通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降后2个月以上才能表现出来。自我检测：让患者密切注意化疗间歇时活动后有无憋气和发绀现象。激素对于BLM引起的肺纤维化无效化疗期间吸氧会加重肺损害肝损害急性肝损害（轻微）通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重肝酶升高、胆红素升高，有时伴有黄疸治疗停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）给予保肝药物（肝泰乐、甘力欣、泰特等）给予降酶药物（五味养肝丸）也可以给予极化液（对于黄疸有利）治疗后一周复查肝酶水平，正常既可以恢复化疗肝损害慢性肝损害发生于化疗结束后或接受长期多疗程的化疗后肝酶长期升高，一般不会太高B超或CT会发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT会有助于诊断治疗长期给予保肝治疗，内科消化医生协助治疗定期复查肝功能通常会发现伴有脂肪肝肾功能损害DDP(顺铂)：对于肾脏影响最大，主要是对于肾小管的损伤，在某种意义上来讲是不可逆的，而且在理论上来讲，无休止的应用顺铂化疗是会导致肾小球损伤，最后引起肾衰。肾功能损害阿米福丁（注射用氨磷汀）：目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有效的措施。目前相对应用较多的措施是水化、高张盐水，提高血液循环的氯水平。应该每三个月检查一次肾血流图，对于肾脏的功能能够有个整体的评价，每个月均应该在化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。肌酐清除率60%时化疗需要慎重。出血性膀胱炎异环磷酰胺：出血性膀胱炎是停止化疗的指征。出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影响，甚至有报道晚期膀胱癌的发生率增加化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）治疗异环磷酰胺每日量的20%，分三次iv,用IFO0，4h，8h听神经损伤顺铂听神经损伤时是停DDP指征耳鼻喉科会诊，听力试验顺铂化疗时不主张用速尿，因为加重顺铂对于听神经的损伤神经营养药中药针灸听神经损伤顺铂化疗时应用速尿指征尿少水钠潴留，如面部水肿化疗或水化期间出现呼吸困难或急促化疗或水化期间出现心率加快伴有憋气时心脏损伤蒽环类药物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI）阿霉素和表阿霉素对心肌影响，是剂量限制性毒性反应。主要表现为心肌收缩力下降，最常见左室射血分数的下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭心脏损伤蒽环类药物终身剂量：阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为400mg/m2，我国目前暂且定为总量400mg.表阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为900-1000mg/m2，我国600-700mg/m2心脏损伤心脏检测方法：超声心动图检查左室射血分数不应该低于60%-------绝对标准和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-------相对标准自我检测：注意活动后是否表现憋气和心悸，应该及时行超声心动图检查。心脏损伤紫杉醇药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现房室传导阻滞、心律失常等。检测手段：心电图检查非常重要。化疗期间定要心电监测。药物外渗药物外渗易引起皮肤损害的药物各种植物类化疗药，如VCR(长春新碱)、VP-16(依托泊苷)、Taxol(紫杉醇)、Topotecan(托