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陈仓区慢性病健康管理培训会主要内容三、糖尿病患者健康管理一、目的及意义二、高血压患者健康管理慢性病管理目的及意义有效控制血压、血糖，减少或延缓并发症的发生，降低致残率、死亡率；个体化评估治疗效果，及时调整治疗方案，使血压、血糖维持目标水平，减少波动；35岁以上门诊首诊测血压覆盖率100%；提高慢性病患者健康管理率，进一步促进患者坚持自我管理。高血压患者健康管理（一）高血压患者健康管理率指标说明：1、现场考核：35岁及以上原发性高血压患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得健康管理的人数比例，反映高血压患者健康管理服务的数量；①高血压患者管理率=县（区）校正的高血压患者管理人数/县（区）辖区内高血压患者总人数×100%，如果校正的高血压患者档案建档人数≥报送人数，则采用报送人数；②县（区）校正的高血压患者管理人数=县（区）报送的辖区内高血压患者管理人数×（抽查两个机构核实的高血压患者管理人数/报送的高血压患者管理人数）2、复核结果：县（区）2015年度考核的基层机构“高血压患者健康管理率”，与国家级现场考核结果的符合情况，反映县级绩效考核质量；误差=|地方考核结果-国家考核结果|指标最终得分：健康管理率得分以县（区）为单位；复核得分为各机构复核结果的平均分；全省总得分为县级总得分的平均分（二）高血压患者规范管理率指标说明：1、现场考核：已管理的高血压患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况，反映高血压患者健康管理服务的质量；核实高血压患者管理服务的真实性；抽查的高血压患者规范管理率=抽查的档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的年内管理高血压患者人数×100%2、复核结果：县（区）2015年度考核的基层机构“高血压患者规范管理率”，与国家级现场考核结果的符合情况，反映县级绩效考核质量；误差=|地方考核结果-国家考核结果|指标最终得分：规范管理率得分以县（区）为单位；复核得分为各机构复核结果的平均分；全省总得分为县级总得分的平均分（三）高血压患者血压控制率指标说明：1、已管理的高血压患者，最近一次随访的血压控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。2、抽查的高血压患者血压控制率=最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内已管理高血压人数×100%指标最终得分：血压控制率得分以县（区）为单位；全省总得分为县级总得分的平均分1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。。获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血压。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。高血压患者健康管理真实性和血压控制情况高血压患者健康管理规范性1.被考核的样本机构随机抽查10名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本机构高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。2.根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理率指标说明：1、现场考核：35岁及以上2型糖尿病患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得健康管理的人数比例，反映2型糖尿病患者健康管理服务的数量；①糖尿病患者管理率=县（区）校正的糖尿病患者管理人数/县（区）辖区内糖尿病患者总人数×100%，如果校正的糖尿病患者建档人数≥报送人数，则采用报送人数；②县（区）校正的糖尿病患者管理人数=县（区）报送的辖区内糖尿病患者管理人数×（抽查两个机构核实的糖尿病患者管理人数/报送的糖尿病患者管理人数）2、复核结果：县（区）2014年度考核的基层机构“糖尿病患者健康管理率”，与国家级现场考核结果的符合情况，反映县级绩效考核质量；误差=|地方考核结果-国家考核结果|指标最终得分：健康管理率得分以县（区）为单位；复核得分为各机构复核结果的平均分；全省总得分为县级总得分的平均分糖尿病患者规范管理率指标说明：1、现场考核：已管理的2型糖尿病患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况，反映2型糖尿病患者健康管理服务的质量；核实糖尿病患者管理服务的真实性；抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的档案中按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人数/抽查的年内管理糖尿病患者人数×100%2、复核结果：县（区）2014年度考核的基层机构“糖尿病患者规范管理率”，与国家级现场考核结果的符合情况，反映县级绩效考核质量；误差=|地方考核结果-国家考核结果|指标最终得分：规范管理率得分以县（区）为单位；复核得分为各机构复核结果的平均分；全省总得分为县级总得分的平均分糖尿病患者血糖控制率指标说明：已管理的2型糖尿病患者的血糖控制情况，最近一次随访的血糖控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。抽查的糖尿病患者血糖控制率=抽查的最近一次年内随访空腹血糖（或随机血糖）达标人数/抽查的年内已管理糖尿病患者人数×100%本指标最终得分：血糖控制率得分以县（区）为单位；全省总得分为县级总得分的平均分1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本点糖尿病患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况1.被考核的样本机构随机抽查10名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。。获得样本机构糖尿病患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。2.根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。2型糖尿病患者健康管理规范性主要健康指标正常值1、体质指数（BMI）：体质指数=体重（公斤）÷身高（米）的平方，即kg/㎡，BMI＜18.5为消瘦，18.5～23.9为正常，24～27.9为超重，≥28为肥胖；2、腰围正常值：男性腰围＜90厘米或女性腰围＜85厘米3、血糖正常值：空腹血糖浓度为3.9～6.0mmol/L；4、血压正常值：收缩压在90～140mmHg（毫米汞柱）之间，或舒张压在60～90mmHg之间；慢性病高危人群标准1、超重且中心型肥胖：体质指数（BMI）≥24kg/㎡,同时腰围男性≥90cm，女性腰围≥85cm；2、正常高值血压：收缩压在130～139mmHg（毫米汞柱）之间，或舒张压在85～89mmHg之间；3、血脂异常：总胆固醇边缘升高（TC≥5.18mmol/L）或甘油三酯升高（TC≥2.26mmol/L）；4、空腹血糖受损：6.1≤空腹血糖＜7.0mmol/L（毫摩尔每升）；5、现在吸烟者；陈仓区2015年国家基本公共卫生项目问题台账（1）个别乡镇卫生院（社卫中心）35岁以上首诊患者测血压制度，流于形式，落实不到位；（2）基层项目管理人员（防疫专干）由于人员更换频繁，造成新人培训不到位或者缺乏责任心，对基本公卫慢性病患者管理项目具体要求吃不透，理不清，造成工作质量不高；（3）糖尿病患者健康管理率较低，应加大糖尿病患者筛查和发现工作力度，提高健康管理率，使更多的糖尿病患者享受到国家惠民政策；陈仓区2015年国家基本公共卫生项目问题台账（4）高血压、糖尿病患者随访表填写不规范现象，存在错项、漏项，错项有体重值和预期值填错位置，控制效果选项与测量值不相符等，漏项有血压血糖核心指标缺失，患者未签名，健康行为指导建议单一，缺乏针对性和科学性，控制效果和患者配合程度有待提高；（5）由于人员流动性和外出务工人员增多，慢性病项目管理的患者大多是55-60岁以上人群，35-54岁之间的人群较少，由于老年人行动不便、住所与医院较远等问题，造成失访时有发生，给随访工作造成困难。