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周口市城乡居民门诊慢病评审申请表白集镇卫生院申请人签字：姓名性别身份证号码出生年月申报病种病情摘要：医生签字(盖章）：年月日经我院慢性病领导小组审核评定，该患者符合本次申报病种。特申请门诊慢性病。院长（签字）：定点医疗机构签章：年月日医疗保险经办机构意见：经审定，该同志符合文件规定的评审标准，同意参加病种重症慢性病门诊治疗待遇。(盖章）：年月日备注
