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电除颤重症医学科林章敬概念、原理•心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。•心脏电复律最早用于消除心室颤动，故亦称心脏电除颤。目前临床应用最广泛的是体外自动除颤仪，即AED。电除颤仪的分类一、根据电流脉冲通过心脏的方向分为：•单相波除颤仪：由单极发出电流，电流单向流动，从一个电极单向流到另一个电极，能量选择从0到360J。•双相波除颤仪：先后产生两个电流在两个方向流动。电流先从一个电极流向另一个电极，再从另一个电极发出第二个电流通过另一个通路流回。能量选择从0到200J。二、根据电极板放置位置分为：•体外除颤仪•体内除颤仪图示双向波单向波分类•同步电复律：适用于心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速。利用病人心电图上的R波触发放电，其电脉冲发生在R波降支。能量选择从低开始，除颤时监测病人心电图，若未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电除颤。•非同步电除颤：适用于心室颤动、心室扑动、无脉性室速。此时病人神志多已丧失，严重心律失常，威胁生命，应尽早行电除颤，除颤后通过心电示波器观察病人心律是否转为窦性。可多次间断除颤，能量由低到高。图示时机•治疗室颤的决定因素•每延迟一分钟，复苏成功率下降7~10％除颤时间成功率1min90％3min70~80％5min50％7min30％9~11min10％＞12min2~5％评估•了解患者病情状况、评估患者意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出，心电图状态以及是否有室颤波。准备•除颤机处于完好备用状态，准备抢救物品、导电糊、电极片等。•暴露胸部，清洁监护导联部位皮肤，按电极片，连接导联线。•正确开启除颤仪，调至监护位置；观察显示仪上心电波形。•判断病人出现室颤，需紧急除颤(最短时间判断，不超过30秒钟)。定位•APPEX（心尖部）：左锁骨中线第五肋间。•STERNUM（心底部）：胸骨右缘第二肋间。操作步骤1.病人意识发生变化2.监护提示为室颤3.快速备齐用物，推除颤仪至床边4.病人平卧，充分暴露除颤部位5.电极板涂导电膏或将盐水纱置于除颤部位（导电膏涂抹要均匀、盐水纱块湿度要适宜）6.打开除颤仪选择适宜的除颤方式和电功率7.充电8.电极板放置位置正确，电极板与病人密切接触9.放电10.放电时操作者及其他医务人员身体避开床缘11.观察病人的心电变化12.整理用物，合理安置病人并发症•局部皮肤灼伤•栓塞：心、肺、脑、下肢栓塞•心律失常：几秒内可自行恢复•心包填塞•乳头肌功能断裂、心脏破裂•低血压、急性肺水肿、呼吸抑制、心肌损伤注意事项•1.除颤仪应定时检查除颤器性能,及时充电，使用后做好消毒处理。•2.电极板涂导电膏时不可将2个电极板相互摩擦涂抹，电极板应与患者皮肤密切接触,保证导电良好。•3.病人较瘦或皮肤不平整，可将2块蘸有生理盐水的纱布块直接放在病人除颤部位。•4.电击时,任何人不得接触患者及病床,以免触电。•5.对于细颤型室颤者,应先进行心脏按压,氧疗及药物治疗后,使之变为粗颤,再进行电击,以提高成功率。•6.电击部位皮肤可有轻度红斑,疼痛,也可出现肌肉痛,约3~5天后可自行缓解。•7.开胸除颤时,电极直接放在心脏前后壁,除颤能量一般为5~10J。•8.对于能明确区分QRS和T波的室速,应进行同步电复律,无法区分者,采用非同步电除颤。非同步电除颤1.将病人摆放为复苏体位。2.选择除颤能量，确认非同步方式。3.将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。4.电极板位置安放正确；(“STERNVM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。“APEX”电极板上缘置于左锁骨中线第五肋间)电极板与皮肤紧密接触。5.单相波除颤用200J，双相波用150J;小儿为1-2J/kg，成人为3-5J/kg(第二次200~300J、第三次360J)6.房颤首次100J，房扑25~50J，室速、室上速50~100J7.除颤仪充电，电极板压力适当；再次观察心电示波(仍为室颤)。8.确定周围人员无直接或间接与患者接触；双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；(从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕，全过程不超过20秒钟)。9.观察心电示波，除颤成功，恢复窦性心律。不成功可重复电除颤。10.移开电极板。旋钮回位至监护；清洁除颤电极板，电极板正确回位。同步电复律1.择期复律者术前停用洋地黄类药物1-3天，给予改善心功能，纠正低钾血症和酸中毒的药物。2.复律前1-2天服用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等药物以防复律后心律失常复发。3.复律当天禁食，排空膀胱。4.建立静脉通道，连接心电图机及心电监护仪，术前做全导心电图，选R波较大的导联测试电复律的同步性。5.适当应用异丙酚、依托眯酯等麻醉药，或用地西泮0.3-0.5mg/Kg缓慢静注，至病人睫毛反射开始消失的深度，麻醉过程中严密观察呼吸，有呼吸抑制时，面罩给氧。6.选择同步电复律。7.选择合适能量，心房颤动为150J~200J,心房扑动为80J-100J，室上性心动过速100J。8.充电：充电前嘱其他人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电，然后按下充电开关，屏幕显示到预定能量即为充满。9.充电完毕后将2个电极按电极上图示正确放在病人皮肤处，双手大拇指同时按下电极板上的放电键。10.放电完毕，观察病人心电图是否转复为窦性心律，若未转复为窦性心律，可增加电功率，再次复律。11.操作完成后,将能量开关回复至零位,安置病人,监测心率,心律,并遵医嘱用药。12.做好记录。