腹部检查(abdominalexamination)腹部检查的特点1:内容多但互相联系相互补充如腹壁静脉曲张…?2:系统多且脏器交错重叠容易混淆如右上腹包块…?3:手法难且经验性强难以掌握如肝脏触诊…?嘱病人解小便,排空膀胱。病人取仰卧位,小枕置于头下,使双腿弯曲腹肌松弛。正确暴露腹部,从乳房至耻骨联合,对女病人应盖住乳头。腹部检查内容一、腹部体表标志及分区二、视诊三、触诊四:叩诊五:听诊六:腹部常见病变的主要症状和体征体表标志1肋弓下缘:8—10肋软骨和11、12浮肋构成2剑突:通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘:髂嵴前上方突出点4另外:腹上角;脐;腹直肌外缘;腹中线;腹股沟韧带;肋脊角等腹股沟韧带腹部前面体表标志示意图肋弓下缘髂前上棘剑突中线脐腹直肌外缘耻骨上缘腹部体表标志腹部分区为了便于描述腹部器官的病变,借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。1.四区分法2.九区分法左下腹四区分法右上腹右下腹左上腹通过脐划一水平线与一垂直线,将腹部分为四区。九区分法右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为:两侧肋弓下缘连线下水平线为:两侧髂前上棘连线两条垂直线为:通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点视诊(Inspection)注意事项:光线充足、柔和,从头侧或足侧射来。医生站于患者右侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避免受凉。腹部视诊的内容1.腹部外形2.腹壁皮肤3.呼吸运动4.腹部静脉5.脐部6.蠕动波7.上腹部搏动低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹饱满:小儿及肥胖者腹部较圆,略高于肋缘及耻骨平面。正常平坦异常1、腹部膨隆(abdominalbulge):明显高于肋缘耻骨平面(1).全腹膨隆:呈球形或扁园形,见于:腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)腹腔积液:呈蛙腹(frogbelly)尖腹(apicalbelly)腹内积气:呈球形(不随体位变化)异常全腹膨隆腹部外型胃肠胀气的球腹蛙状腹异常(2).局部膨隆:见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块视诊应注意:膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等异常2、腹部凹陷(abdominalretraction):前腹壁明显低于肋缘至耻骨平面(1).全腹凹陷:见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹scaphoidabdomen)(2).局部凹陷:手术后腹壁瘢收缩所致。舟状腹腹部外形腹部外形概念临床意义腹部平坦系指前腹壁与肋缘至耻骨大致位于同一水平面正常人多见普遍凹陷腹部凹陷系指前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面见于极度消瘦、或严重脱水者,全腹呈舟状。局部凹陷多见于腹部瘢痕收缩普遍膨隆腹部膨隆系指前腹壁明显高于肋缘至耻骨的水平面见于腹腔积液(平卧呈蛙腹状)、胃肠胀气、巨大腹块、妊娠、肥胖等局部膨隆相应部位的脏器增大、炎性包块、肿瘤等正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强:见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱消失:见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。呼吸运动正常和异常检查其血流方向有鉴别意义正常人:不显露,瘦者或皮肤白皙者略可见。腹壁静脉曲张:见于门静脉高压;上、下腔静脉梗阻。腹壁静脉曲张检查静脉血流方向检查静脉血流方向方法:指压法门静脉阻塞静脉血流方向分布:方向正常,即脐上向上,脐下向下下腔静脉阻塞静脉血流方向分布:均向上上腔静脉阻塞静脉血流方向分布:均向下检查静脉血流方向示意图甲丙乙门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向胃肠梗阻时:可见胃肠轮廓自左肋缘向右的蠕动波。正常人:不见胃肠轮廓及蠕动波胃肠型和蠕动波腹壁其他情况皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹异常搏动皮疹:充血性或出血性皮疹,常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病色素:左腰部皮肤蓝褐色斑,为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey-Turner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(Cullen征),见于急性出血坏死性胰腺炎。Cullen征又一个Cullen征GREY-TURN瘢痕—外伤、手术、皮肤感染的遗迹腹纹:白纹—肥胖、妊娠紫纹—皮质醇增多症紫纹婴儿—脐疝疝:由于腹内压增高,腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。成人—腹股沟斜疝、股疝脐疝脐疝脐部异常情况:脐分泌物为浆液性、脓性有臭味—炎症水样有尿臊味—脐尿管未闭脐部溃烂—结核脐部溃疡坚硬、固定而突出—癌腹部体毛:男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症上腹部搏动:正常搏动:多由腹主动脉传来,瘦者可见。异常搏动:上腹明显搏动可见于:右室肥大,主动脉瘤,肝血管瘤。触诊(Palpation)触诊注意事项1、低枕仰卧,两腿屈曲,两手平放于身体两侧,张口腹式呼吸。2、医师立于右侧,两手温暖,动作轻柔。3、转移注意力,减少腹肌紧张。4、检查顺序:健侧→患侧、左→右、下→上、浅→深(逆时针方向)5、触诊可在听诊后进行触诊步骤触诊方法浅部触诊法(下压腹壁1cm)深部触诊法(下压腹壁2cm以上):深部滑行触诊,双手触诊,深压触诊,冲击触诊浅部触诊法以右手的平展部分或指腹,而不用指尖施行,手指必须并拢,应避免用指尖猛戳腹壁,检查每个区域后,检查者的手应提起并离开腹壁,不能停留于整个腹壁上移动。用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物深部滑行触诊法医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上,以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块,在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。深压触诊法用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时,在手指深压的基础上迅速将手抬起,并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。冲击触诊法又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以3-4个并拢的手指取70-90角,置于腹壁上拟检查的相应部位,作数次急速而有力的冲击动作,此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉触诊内容1、腹壁紧张度2、压痛、反跳痛3、脏器触诊4、腹部包块5、液波震颤6、振水音腹壁紧张度减低或消失:见于慢性消耗性疾病,经产妇,瘦弱的老年人,或刚放过大量腹水的病人。正常人:腹壁柔软(触之柔软,虽稍有阻力但易压陷)。腹壁紧张度增加:揉面感(doughkneadingsensation)---结核性腹膜炎或癌性腹膜炎板状腹(board-likerigidity)—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎腹壁紧张度反跳痛:如触诊腹部出现压痛后,迅速将手抬起,腹痛加重,称反跳痛(reboundtenderness)---腹膜壁层受炎症累及。正常腹部触诊时:不引起疼痛,如由浅入深触诊发生疼痛,称压痛(tenderness)。一般表示该区域的脏器有病变(炎症、瘀血、肿瘤、破裂、腹膜的刺激等)。压痛点:局限于一点的压痛如阑尾点(脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处)、胆囊点(右锁骨中线与肋缘交界处)腹部常见部位的压痛点①胃炎或溃疡②十二指肠溃疡③胰腺炎或肿瘤④胆囊⑤阑尾炎⑥小肠疾病⑦膀胱或子宫病变⑧回盲部炎症、结核⑨乙状结肠炎症或肿瘤⑩脾或结肠脾曲病变⑾肝或结肠肝曲病变⑿胰腺炎的腰部压痛点方法:令病人平卧,医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁,再令患者或一助手将其手尺侧,沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁,所产生的震动波,即可通过液体传至对侧被手感之震动,此法用于检查大量腹水患者。液波震颤(波动感):用手触击腹部可有液波震颤液波震颤液波震颤检查法示意图腹部包块:多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质:触诊时应注意了解包块的:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。脏器触诊肝脏触诊:单手、双手触诊法及钩指触诊法触诊要点:a、用食指前外侧指腹触肝b、沿腹直肌外缘,平脐水平开始c、腹式呼吸配合,稍前下压,稍后抬起d、避免肝上摸肝(估计肝下缘下方开始)e、注意双线触诊(右锁骨中线、前正中线)f、大量腹水时可冲击触诊肝脏触诊示意图肝脏触诊注意:肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉回流征正常:①大小:右肋下〈1cm,剑突下〈3cm,②质地:质软(三级:软如唇;韧如鼻;硬如额)③表面状态和边缘:光滑,整齐;④压痛:无⑤搏动:无⑥肝区摩擦感:无⑦肝-颈静脉回流征:无肝脏触诊肝界下移:肺气肿、胸腔积液、内脏下垂肝脏肿大:a:弥漫性肿大:肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生虫病、布—加综合征等b:局限性肿大:肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿肝脏缩小:肝硬化、肝坏死肝-颈静脉回流征肝-颈静脉回流征阳性:右心衰引起肝淤血肿大时,用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显,停止压迫后迅即下降(至少4cm水柱)检查方法:右手掌面贴于肝区,逐渐加压,持续10秒临床意义:右心衰致静脉回流障碍肝脏触诊的要点是什麽?如何评价肝脏肿大?问题:方法:单手、双手触诊法平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁,将手掌置于左腰部第7-10肋处,试将脾从后向前托起。右手平放于腹壁,方向与肋缘垂直,自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向移动,并配合呼吸,触诊要领与触诊肝脏方法相同。右侧卧位:如仰卧位未能触及脾脏,可嘱病人右侧卧位,右下肢伸直,左下肢屈曲再如前法检查。脾脏触诊示意图脾脏触诊正常:仰卧、侧卧均触不到脾可触及脾脏:内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降脾大者应注意:大小,质地,表面情况,压痛,摩擦感,切迹。脾脏肿大测量法第Ⅰ测量(甲乙线):左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。第Ⅱ测量(甲丙线):左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第Ⅲ测量(丁戊线):脾右缘与前正中线的距离。脾脏肿大测量法脾脏肿大及临床意义脾脏肿大分度:轻度:肋下〈2cm。见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、疟疾、败血症等。中度:肋下2cm,但在脐水平线以上。见于肝硬化、疟疾后遗症,慢性溶血性黄疸等。高度:超过脐水平线或前正中线。见于慢性粒细胞性白血病,慢性疟疾,骨髓纤维化,恶性组织细胞病等。脾脏肿大常见于哪些疾病?怎样测量记录肿大的脾脏?问题:胆囊触诊方法:单手滑行触诊法或钩指触诊法正常:无法触及胆囊肿大:右肋下,腹直肌外缘触及,呈梨形或卵圆形,可随呼吸上下移动,质地视病变性质而定见于急性胆囊炎、壶腹周围癌、胆囊结石,胆囊癌胆囊触诊Murphy征:胆囊触诊时,在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛而致吸气中止,称为Murphy征阳性Courvoisier征:由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深,胆囊显著肿大但无压痛,称为无痛性胆囊增大征胆囊触痛检查示意图医生以左手掌放于病人的右肋下部将左手拇指指腹钩压于腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)Murphy征检查示意图用力按压腹壁,然后嘱病人缓慢深吸气,如在吸气过程中因疼痛而突然停止,称Murphy征阳性,可见于急性胆囊炎肾脏触诊一般双手触诊法医生以左手掌托住右腰部并向上推起,右手掌平放在右上腹部,手指方向大致平行于右肋缘,于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器,可为肾下极。此时患者常有酸疼或恶心不适感。肾脏触诊肾脏肿大见于:肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。正常肾脏:一般不易触及。身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时,肾较易被触到。肾、输尿管压痛点季肋点(前肾点):第10肋骨前端—肾盂位置上输尿管点:脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点:髂前上棘水平腹直肌外缘肋脊点:第12肋与脊柱夹角(肋脊角)的顶点肋腰点:第12肋