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1.胸痛常见病因的鉴别:特点胸壁疾病胸膜病变心绞痛,心肌梗死食管,纵膈疾病部位固定于病变处.带状疱疹沿神经走向,不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区,可牵涉至左肩,左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感,心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛;纵膈肿瘤为闷痛持续时间不定.带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂(15分钟)心肌梗死时长纵膈肿瘤呈持续性且逐渐加重影响因素压迫局部或胸廓活动时加剧咳嗽,呼吸时加剧心绞痛诱因明显,含硝酸甘油可迅速缓解;心肌梗死诱因不明显,含硝酸甘油不明显吞咽食物时出现或加重肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀2.咯血与呕血区别鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰3.三种肺性呼吸困难表现（尤期前二种）鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的上呼吸道(喉,气管,大支气管)狭窄和阻塞肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致主要表现吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快伴随症状常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音伴有广泛哮鸣音常伴有呼吸音异常(减弱或消失)临床表现喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支气管肿瘤支气管哮喘;喘息型慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸4.心源性与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部开始，向上延及全身眼睑，颜面开始，蔓延至全身发展快慢发展非常缓慢发展迅速水肿性质比较坚实，移动性较少质软而移动性大伴随症状伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等高血压，蛋白尿，血尿，管型尿超声检查心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽肾脏大小改变，肾实质弥漫性变5.三种黄疸的鉴别鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸病史有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦症状与体征贫血,血红蛋白尿,脾肿大肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒胆红素测定UCB↑UCB↑,CB↑CB↑CB/TB20%30%60%尿胆红素-+++尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT,AST正常明显增高可增高ALP正常可增高明显增高其他溶血的实验室表现,如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现胆道梗阻病变6.嗜睡与昏睡的区别区别嗜睡昏睡意识障碍程度最轻,处于病理的睡眠状态,持续性睡眠近乎不省人事,处于熟睡状态,唤醒所需刺激轻刺激,如推动或唤醒不易唤醒,强刺激可唤醒醒后醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动,但反应迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答问题或答非所问,而且很快又再入睡4.浅与深昏迷的区别区别浅昏迷深昏迷意识障碍程度意识大部分丧失意识全部丧失对刺激反应强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应,对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都消失,可出现病理反射(确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应)5.三种呼吸音的区别区别气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中低吸:呼1:1l:31:13:1性质粗糙管样沙沙声,但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野.正常肺部听诊可听到:支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音;大叶性肺炎实变期,病变部位可问及支气管呼吸音;肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.6.二种啰音的鉴别鉴别干啰音湿啰音机理由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音听诊特点1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;2,性质多边且部位变换不定;3,音调较高,持续时间较长;4,几种不同性质的干啰音可同时存在;A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚B,常数个水泡音成串或断续发生C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在;7.肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。鉴别视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语颤呼吸音啰音听觉语音肺实变对称患侧减弱居中患侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿啰音患侧增强阻塞性肺不张胸廓凹陷患侧减弱拉向患侧患侧消失浊音或实音消失无消失或减弱压迫性肺不张不定患侧减弱不定患侧增强浊或浊鼓音支气管呼吸音无患侧增强肺水肿对称减弱居中正常或减弱正常或减弱减弱湿啰音正常或减弱支气管哮喘桶状减弱居中减弱高清音呼气延长哮鸣音减弱阻塞性肺气肿桶状减弱居中减弱高清音减弱,呼气延长多无减弱肺空洞正常或凹陷局部减弱居中或偏患侧增强鼓音,破壶音支气管呼吸音湿啰音增强气胸患侧饱满患侧减弱或无推向健侧患侧减弱或无鼓音减弱或消失无减弱或消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱推向健侧患侧减弱或无实音或浊音减弱或消失无减弱或消失胸膜增厚患侧凹陷患侧减弱拉向患侧患侧减弱或无浊音减弱或消失无减弱或消失8.第一、二心音的鉴别:区别点第一心音S1第二心音S2声音特点音强,调低,时限较长音弱,调高,时限较短最强部位心尖部心底部与心尖搏动及颈动脉搏动关系与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系S1与S2之间的间隔(收缩期)简短S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长9.主要额外心音比较:鉴别S3舒张早期奔马律二尖瓣开放拍击音心包叩击音最响部位心尖部及其内上方心尖部及其内上方心尖部和胸骨左缘第3,4肋间或两者心尖部和胸骨下端左缘处5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失临床意义支气管病变表现肺与支气管病变,如肺水肿之间最响体位左侧卧位平卧或左侧卧位平卧位或坐位体位无影响出现时间第二心音后0.12~0.18s第二心音后0.15s第二心音后约0.07s第二心音后约0.1s声音性质低调,音弱,占时约0.05s低调,音较响,心率快高调,清脆,拍击样中调,有时尖锐响亮呼吸的影响呼气末最响呼气末最响呼气时增强呼气末,压迫肝脏后更响产生机制心室快速充盈期,心房内血液快速流入心室,引起心室壁的震动心室快速充盈期,心房内血液快速进入扩大的张力很差的心室,引起心室壁的震动加强病变的二尖瓣突然开放受阻或突然短暂的关闭而产生的振动心室快速充盈期,心室舒张被迫骤然停止所引起的心室壁震动临床意义儿童及30岁以下的年轻人严重心肌损害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情况器质性二尖瓣狭窄且瓣叶尚好缩窄性心包炎,也可见于心包积液(舒张早期奔马律特征有心率多超过100次/分;又称室性奔马律;常见于严重心肌损害)10.器质性与功能性杂音的区别鉴别器质性心脏收缩杂音功能性心脏收缩杂音部位任何瓣膜听诊区肺动脉瓣区或心尖部持续时间长，长占全收缩期，可遮盖S1短，不遮盖S1性质吹风样，粗糙吹风样，柔和传导较广而远比较局限强度常在3/6级以上一般在2/6级以下心脏大小心房，心室增大正常(心尖区全收缩期杂音在III级或以上,向左腋下传导,可能为二尖瓣关闭不全)11.二狭，二闭，主闭（周围血管体征），主狭的综合体征病变视诊触诊叩诊听诊二尖瓣狭窄二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,中心性发绀心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形心尖部S1亢进,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2亢进,分裂,肺动脉瓣区GrahanSteell杂音,三尖瓣收缩期杂音二尖瓣关闭不全心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位,呈抬举性心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大心尖部S1减弱,心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖S1,P2亢进,分裂,心尖部有S2主动脉瓣狭窄心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩心浊音界向左下扩大心尖部S1减弱,A2减弱或消失,可听到高调,粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,甚期震颤至S2逆分裂主动脉瓣关闭不全颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细血管搏动征心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形心尖部S1减弱,A2减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导,心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音,也可有Austin-Flint杂音,可有动脉枪击音及杜氏双重音心包积液前倾坐位,呼吸困难,颈静脉怒张,心尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱或消失,脉搏快而小,有奇脉,肝-颈静脉反流征阳性,可有心包摩擦感心浊音界向两侧扩大,并可随体位改变而变化,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致心音遥远,心率快,有时可听到心包摩擦音12.区别中枢型面神经麻痹和周围型面神经麻痹(共同点:鼻唇沟变浅,口角下垂,不能吹口哨和鼓腮)鉴别中枢型面神经麻痹周围型面神经麻痹原因为核上组织(皮质等)受损引起面神经核或面神经受损引起总体表现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹病灶同侧全部面肌麻痹从上到下表现鼻唇沟变浅,露齿时口角下垂,不能吹口哨和鼓腮不能皱额,皱眉,闭目,角膜反射消失,鼻唇沟变浅,不能露齿,鼓腮,吹口哨,口角下垂;舌前2/3味觉障碍意义脑血管病变,脑肿瘤和脑炎受寒,耳部或脑膜感染,神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹