面瘫病(面神经炎)疗效评价表

1面瘫病（面神经炎）疗效评价表1美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级标准（H-B分级）分级病情程度病情特点I级正常面神经支配区域内所有功能正常Ⅱ级轻度功能障碍总体：可见轻度功能障碍或联带运动；脸部静止时双侧对称；脸部运动时：①前额运动功能良好；②用很小的力量即可闭合眼；③口角左右轻度不对称Ⅲ级中度功能障碍总体：双侧面部可见明显区别，但无严重外形损伤；可察觉到并不严重的联带运动、挛缩和（或）半面痉挛。脸部静止时双侧对称；脸部运动时：①前额轻到中度运动；②用力可完全闭合眼；③口角有轻度下垂Ⅳ级中重度功能障碍有明显可见的面肌瘫痪，外形有损伤；脸部静止时双侧对称；脸部运动时：①前额无运动；②眼完全不能闭合；③口角双侧完全不对称V级重度损害总体：面神经支配区仅有轻微可见的运动；脸部静止时双侧不对称；脸部运动时：①前额无运动；②眼完全不能闭合；③口角轻度运动Ⅵ级完全麻痹面神经支配区域无明显运动患者姓名评价时间年月日评价结果评价医生患者姓名评价时间年月日评价结果评价医生患者姓名评价时间年月日评价结果评价医生2面瘫病（面神经炎）疗效评价表2中医症状疗效标准（面瘫自身健侧对照评分法）症状、体征症状、体征积分第一次第二次第三次额肌运动0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（有运动，仅轻微不对称）2分：中度异常（有运动，但明显不对称）3分：重度异常（没有运动，完全丧失功能）眼睑开合0分：正常（眼睑闭合有力，并双侧对称）1分：轻度异常（眼睑闭合完全，但用力轻微不对称）2分：中度异常（眼睑闭合不完全，明显不对称）3分：重度异常（眼睑没有闭合运动，完全丧失功能）鼻唇沟深浅0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）耸鼻运动0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）口角歪斜（综合评估静止时、鼓腮时微笑时的状况）0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）鼓腮漏气0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）食物滞留0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）颈阔肌收缩功能0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）味觉障碍0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）听觉过敏0分：正常（或双侧对称）31分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）流泪不适0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）下额角、耳部或乳突部疼痛0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）注：轻度：积分≤12分中度：积分13～23分重度:积分≥24分患者姓名第一次评价时间年月日评价总分评价医生患者姓名第二次评价时间年月日评价总分评价医生患者姓名第三次评价时间年月日评价总分评价医生4面瘫病（面神经炎）疗效评价表3面部残疾指数（FDI）调查问卷请您回答下列与您面部肌内功能有关的问题，根据您最近一个月内的感受，对每一个问题选择一个最适合于您的答案．患者姓名评价时间年月日评价结果评价医生患者姓名评价时间年月日评价结果评价医生问题分级1．您在吃东西时，嘴里含住食物、移动食物、将食物固定于一侧颊内的困难程度?通常情况下：5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难通常不吃东西是因为：1健康原因0其他原因2．您用杯子喝饮料时的困难程度?通常情况下：5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难通常不喝饮料是因为：1健康原因0其他原因3．您在讲话时进行特殊发音的困难程度?通常情况下：5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难通常不进行特殊发音是因为；1健康原因0其他原因4．您有一侧眼睛流泪过多或发干的问题及其程度通常情况下：5没有4稍有3有些2非常严重通常不流泪是因为：1健康原因0其他原因5．您刷牙或漱口的困难程度?通常情况下：5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难通常无刷牙漱口的困难是因为：1健康原因0其他原因6、您感到平静的时间长短?6所有时间5大部分时间4相当部分时间3有时2少许时间l没有7．您将自己与周围的人隔绝的时间长短?6所有时间5大部分时间4相当部分时间3有时2少许时间1没有8．您对周围的人发脾气的时间长短?6所有时间5大部分时间4相当部分时间3有时2少许时间1没有9．早醒或夜间睡眠中多次醒来的频繁程度?6每晚5大多数晚上4相当多晚上3有些晚上2少数晚上1没有10．您因面部功能问题而放弃外出吃饭、逛商店、参加家庭或社会活动的次数?6每次5大多数4相当多次数3有些2少许1没有