急性腹痛的鉴别诊断

急性腹痛的常见原因及其鉴别诊断腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性也可引起，对腹痛病人必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查。腹壁疼痛时有壁层腹膜炎症引起的持续性疼痛，定位于炎症缩窄部位，加压后疼痛加剧，腹肌有强直性痉挛。空腔脏器梗阻造成内脏疼痛通常为间歇性绞痛，扩张则可致持续性疼痛。内脏绞痛患者碾转不安，而腹壁疼痛患者可平卧，血管阻塞患者疼痛剧烈程度多与物理诊断发现不相一致，同时患者多由血管性疾病或心房纤颤病史，突然发生剧烈疼痛多为内脏破裂或血管造成（如心肌梗塞、动脉瘤破裂）。急性腹痛的常见疾病如下所示：1、腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎。2、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛，如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。3、整齐扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。4、腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。6、腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。7、空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。8、全身疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癫、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。常见急性腹痛的鉴别诊断：1、急性胃肠炎：多有不洁饮食史或受凉史，典型表现为弥漫的痉挛性腹痛、发热、恶心、肠鸣音活跃、轻度弥漫性腹部压痛。2、急性胰腺炎：多在暴饮暴食、饮酒后发作中上腹痛，患者多体型肥胖或有胆结石，有时放射至腰背部，严重时可出现腹膜炎体征，视诊有Grey－Turner征、Cullen征，查血有淀粉酶、脂肪酶高，尿淀粉酶高，血淀粉酶与病情严重程度不呈正相关，需查CT明确胰腺形态学变化。3、急性出血坏死性肠炎：常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以儿童及青少年居多，起病急骤，表现为急性腹痛，多由脐周或上中腹开始，疼痛性质为阵发性绞痛，或者呈持续性疼痛伴有阵发性加剧，有发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便，腹部检查有不同程度的腹胀、腹肌紧张、压痛，肠鸣音一般减弱，肠管明显坏死时，全身中毒症状、腹膜炎和肠梗阻症状加重，严重的病人往往出现休克。4、急性胆囊炎：起病常在进油腻食物后，右上腹疼痛并放射至肩背部，并伴有恶心、呕吐、发热，查体右上腹有压痛和肌紧张，莫氏征阳性，查B超显示胆囊增大，壁厚，甚至呈“双边”征，多可见结石。5、急性胆管炎：剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部，伴寒战高热，可有黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状，B超见胆管扩张及结石影。6、急性阑尾炎：典型症状为转移性右下腹痛，麦氏点局限性压痛，伴或不伴有反跳痛，伴发热，可有腹膜炎体征，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。7、肠梗阻：首发症状为突然剧烈的腹部绞痛，腹痛时伴肠鸣，疼痛部位常位于脐周，间歇期无疼痛，腹痛时常立即发生恶心、呕吐，呕吐后腹痛可减轻。高位梗阻呕吐出现早且频繁，无明显腹胀；低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐，腹胀明显。梗阻发生后经肛门排气排便停止。腹部视诊可见蠕动波或扩张的肠袢。听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣及气过水声。腹部立位平片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面，即可确诊。若X线片示扩大的肠袢位于腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气可不明显，提示为结肠梗阻。如腹痛加剧呈持续性，出现腹膜炎体征，提示有肠坏死或肠肠穿孔。B超检查对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断作用。老年人需排除肿瘤。8、尿路结石：突发上腹或腰部疼痛，可为剧痛或钝痛，有时放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧，可有肉眼或镜下血尿，查体肾区叩击痛，输尿管压痛点压痛（），B超可见结石，或肾盂、输尿管扩张，也可摄泌尿系平片、排泄性尿路造影。9、乙状结肠扭转：患者用力排便时，突然发生剧烈疼痛，左上腹突然腹胀，肠蠕动为垂直方向。10、胃十二指肠急性穿孔：根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状，体格检查有明显的抚摸刺激征，特别是肝浊音界缩小或消失，摄立位腹部平片80％的病人可见膈下游离气体。11、腹部钝性伤后急性腹痛：腹部钝性伤引起腹腔内实质脏器和（或）空腔脏器损伤，表现为急腹症的症状和体征。腹腔实质脏器破裂造成内出血，腹痛持续但不重，临床主要表现为急性失血征象或失血性休克，腹穿抽搐不凝血液，B超或CT检查可显示肝或脾裂伤及腹腔内积血。腹部立位片见膈下游离气体提示空腔脏器破裂伤。腹腔内容进入胸腔提示有膈肌破裂伤。腹穿抽出大量澄清液可能是膀胱破裂，抽出胃肠内容物为消化道破裂。12、急性盆腔炎：淋球菌感染较多见，多见于年轻人，表现为下腹痛、发热，下腹压痛、反跳痛，阴道分泌物多，宫颈举痛。13、异位妊娠破裂：经期延迟或消失，附件包块可能是唯一的提示线索，故需高度警惕，需查尿或血HCG。询问经期时要注意月经量、时间等，有的是其它原因引起的阴道出血，不是月经，如胚胎受损或已死亡导致HCG下降。当月经延迟几日即出现阴道不规则流血时，常被误认为月经来潮，约有25％无明显停经史，应详细询问病史，若有腹痛与阴道不规则流血的生育期妇女，即使无停经史亦不能完全除外输卵管妊娠。查体：压痛和肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道有不规则流血，后穹隆或腹腔穿刺抽出不凝血。14、痛经：根据初潮后一段时间月经转规律后出现经期下腹坠痛，基础体温测定证明痛经发生在排卵周期，妇科检查排除器质性疾病，临床即可诊断。15、黄体破裂：常在两次月经的中期发病，育龄期妇女在外力作用下突发下腹持续性疼痛，阵发性加剧，如腹腔出血多，可出现便意，肩胛及肛门部放射痛，甚至休克，腹穿可有不凝血，有少数病人有停经史。16、卵巢囊肿蒂扭转：常见表现为年轻女性急性发作疼痛，左或右下腹剧烈疼痛，附件包块有触痛，无发热。出现腹膜炎提示肿瘤缺血坏死，经阴道和下腹双合诊及盆腔B超检查可确诊。17、肠系膜上动脉栓塞：起病急骤，栓子多来源于心脏，如心梗、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等，突发剧烈腹部绞痛，恶心、呕吐频繁，腹泻，腹部平软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常，临床特点是严重的症状和轻微的体征不相称，随病情进展，可出现腹膜刺激征，呕吐暗红色血性液体，或出现血便，腹腔穿刺液血性。18、肠系膜上动脉血栓形成：常先有慢性肠系膜上动脉缺血的表现，表现为饱餐后腹痛，慢性腹泻，当血栓形成致血管完全阻塞时表现与肠系膜上动脉栓塞相似。19、肠系膜上静脉血栓：症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状，数日至数周后突发剧烈腹痛、持续性呕吐，但呕血和便血更为多见，腹胀和腹部压痛，肠鸣音减少，腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞增高。以上三种疾病均需行DSA检查。20、腹主动脉瘤破裂：严重撕裂样疼痛，反射至背部，多数处于休克早期，低血压，烦躁不安，腹部可触及搏动性、扩大、柔软的腹主动脉，可无股动脉搏动，可查B超、DSA等。21、腹型过敏性紫癫：发病前1－3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染病史，典型的四肢皮肤紫癫，尤其是下肢及臀部，躯干极少受累，常有成批反复发生、对称分布等特点，可同时伴有皮肤水肿、荨麻疹，伴腹痛，血小板计数、功能及凝血检查正常，可考虑本病的诊断，需排除其它原因导致的血管炎及紫癫。22、血卟啉病：多见于20－40岁女性，发病前有诱因，如服用磺胺或巴比妥类药物、饮酒、饥饿、感染、创伤等，绝大多数以急性剧烈腹痛为首发症状，伴恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色液体，疼痛部位不定，类似于铅绞痛。平常表现为情绪不稳，性格孤僻，急性发作时表现为肢体疼痛、感觉异常，无力，面神经麻痹，精神错乱等。尿液检查尿卟胆原及尿卟啉阳性可确诊。本病为常染色体显性遗传，需询问家族史。23、铅中毒：铅绞痛发作频繁，持续时间长，部位以下腹为主，但不固定，无腹胀，在疼痛缓解期腹肌可放松。急性铅中毒多系服用可溶性铅无机化合物和含铅药物，如某些治疗癫痫和哮喘的偏方中含有铅，可出现恶心、呕吐、便秘、腹泻以及顽固的腹绞痛，口中有金属味，腹绞痛是急性中毒的突出症状，剧烈，阵发性；慢性铅中毒多见于长期吸入铅烟、铅尘者，如铅冶炼及蓄电池制造业的工人，长期应用含铅器皿（如铅壶、锡盘、彩釉陶瓷等）盛饮料或食品，在饮酒、感染等诱因作用下可出现腹绞痛急性发作，腹部无明显的压痛点与反跳痛，可有轻度肌紧张。铅、尿铅浓度增高，可有低色素型贫血，外周血中嗜碱性点彩红细胞增多。