搜索
第二章女性生殖系统解剖外生殖器：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭，统称为外阴内生殖器：阴道、子宫、输卵管、卵巢ovary(真骨盆内）输卵管、卵巢合称附件1.阴道(vagina)阴道穹窿：后穹隆最深，为常用的穿刺或引流部位2.子宫uterus子宫体与子宫颈的比例：青春期前为1:2；育龄期妇女为2：1；绝经后为1:1子宫峡部isthumus：子宫体corpus与子宫颈cervix之间形成最狭窄的部分，特征：非孕期1cm；妊娠末期可达7-10cm，形成子宫下段.其上端为解剖学内口；下端为组织学内口子宫韧带ligament：圆round韧带、阔broad韧带、主cardinal韧带、宫骶uterosacral韧带。圆韧带使宫底保持前倾位置；阔韧带限制子宫向两侧倾斜（输卵管、卵巢、子宫AV）；主韧带固定宫颈位置、防止子宫下垂；宫骶韧带维持子宫处于前倾位置。3.输卵管fallopiantube由内向外分为四部分：间质interstitial部、峡isthmic部、壶腹ampulla部、伞fimbrial部女性生殖器官的血液供应（动脉）：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉；子宫动脉：子宫动脉在子宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管至子宫侧缘。骨盆pelvis骨盆组成：骶骨、尾骨、左右2块髋骨骶棘韧带：坐骨切迹——中骨盆骨盆分界：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分骨盆类型：女型gynecoid、扁平型、类人猿型、男型；女型最常见第三章女性生殖系统生理1.青春期发动onsetofpuberty：8-10岁。中枢性负反馈抑制状态解除，GnRH开始脉冲式释放，促性腺激素、卵巢性激素水平升高，第二性征出现，最终获得成熟的生殖功能。乳房萌发thelarche、肾上腺功能初现adrenarche、生长加速growthspurt、月经初潮menarche2.月经初潮是青春期重要标志；性成熟期是卵巢功能最旺盛的时期；绝经提示卵巢功能衰竭3.月经menstruation定义：指随卵巢的周期性periodic变化而出现的子宫内膜endomentrial周期性脱落及出血。周期性21-35天。经期：2-8天，经量：20-60毫升月经周期：两次月经第一日的间隔时间。卵巢功能及周期性变化：1.卵巢功能：具有生殖和内分泌的功能，能产生卵子并排卵和分泌女性激素周期性变化：卵泡发育和成熟、排卵、黄体形成及退化排卵：（卵子+周围的卵丘颗粒细胞）多在下次月经来潮前14天黄体：卵子受精，黄体在人绒毛促性腺激素作用下转变为妊娠黄体，至妊娠3个月末退化；未受精，黄体在雌激素溶黄体作用下在排卵后9-10天开始退化成白体，黄体功能限于14天雌激素孕激素子宫肌促进抑制子宫内膜增生分泌宫颈扩张闭合输卵管促进抑制阴道上皮增生脱落乳房腺管增生腺泡发育下丘脑、垂体正负反馈负反馈代谢水钠潴留水钠排泄宫颈粘液的周期性变化：（1）排卵前：稀薄、透明、拉丝度长，羊齿状结晶（2）排卵后：粘稠、浑浊、拉丝度差，易断裂，椭圆体月经周期的调节：1.月经周期主要受下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）的神经内分泌调节2.下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH），通过调节腺垂体的促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）合成与分泌达到对卵巢功能的调控3.卵巢产生的性激素（雌激素、孕激素）对下丘脑和垂体有正负反馈调节作用下丘脑促性腺激素释放激素腺垂体激素：促性腺激素、催乳素；促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）卵巢性激素的反馈做用：雌激素、孕激素第四章妊娠生理妊娠是胚胎embryo和胎儿fetus在母体中发育成长的过程：1.受精卵形成受精：获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管（壶腹部），结合形成受精的过程2.受精卵着床标志：受精后6-7天植入子宫内膜称为受精卵着床过程：定位-粘附-侵入着床条件：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；④孕妇体内分泌足够量的孕酮胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点：胎儿身长（cm）=20周前：月份的平方胎儿身长（cm）=20周后：月份×5胎儿附属物的形成及其功能：1.胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水2.胎盘组成：羊膜、叶状绒毛膜及底蜕膜功能：（1）物质交换；（2）防御功能；（3）合成功能；（4）免疫功能合成功能：（1）人绒毛膜促性腺激素（HCG）：（2）人胎盘生乳素（HPL）：（3）雌激素（E）：（4）孕激素（P）：3.羊水来源：早期母血清，中晚期为胎儿尿妊娠期母体变化：变化最大的是子宫，主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段的形成（1）循环系统的变化：心脏：左、上、前移——Ⅰ-Ⅱ级杂音晚期仰卧位增大的子宫压迫下腔静脉——下肢静脉曲张、外阴静脉曲张、直肠痔疮，回心血量减少、心排出量减少，血压下降，形成仰卧位低血压综合征（2）血液的变化：血浆增加多于红细胞增加，故出现血液稀释（3）泌尿系统的变化：饭后出现尿糖；受孕激素影响，易患急性肾盂肾炎，以右侧多见（4）呼吸系统的变化：妊娠晚期以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但呼吸较深（5）消化系统的变化；受雌激素影响，易齿龈出血、牙齿松动及龋齿（6）皮肤的变化：腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加；皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称妊娠纹（7）生殖系统的变化：子宫；乳房：变大、蒙氏结节、初乳；阴道：软、肿、血、紫蓝生理性子宫收缩braxtonhicksconstractions:自妊娠12-14周起，子宫可出现不规律无痛性收缩。特点：宫缩稀发、不规律不对称，随妊娠进展而逐渐增加，宫缩时宫腔内压力5-25mmHg，持续时间不足30s，不伴宫颈的扩张extension。第五章妊娠诊断妊娠期trimester：早期：第13周末之前；中期：第14-27周末；晚期：第28周及其后第一节早期妊娠的诊断症状与体征：（1）停经（2）早孕反应6W；（3）尿频；（4）乳房胀痛；（2）妇科检查：①阴道、宫颈紫蓝着色；②子宫增大、软；③黑加征黑加征：停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为~辅助检查：（1）妊娠试验；（2）基础体温；（3）宫颈粘液检查：涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶；（4）超声检查—诊断金标准：停经35日时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；停经14周，测量胎儿头臀长度，估计孕周，矫正预产期。中晚期妊娠的诊断病史与症状：初孕妇于妊娠20周感到胎动，经产妇略早体征与检查：（1）子宫增大；（2）胎动；（3）胎体；（4）胎心音：妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18-20周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音；胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，正常每分钟110-160次辅助检查：超声检查、彩色多普勒超声第三节胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位定义：胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位胎姿势：胎儿在子宫内的姿势胎产式(fetallie)：胎体纵轴verticalaxis与母体纵轴的关系胎先露（Fetalpresentation）：最先进入骨盆入口inlet的胎儿部分胎方位（Fetalposition）：胎儿先露部的指示点guidingpoint与母体骨盆的关系胎儿在子宫内的姿势：胎头俯屈，额部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体呈头端小、臀端大的椭圆形胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系：枕先露以枕骨O、面先露以颏骨M、臀先露以骶骨S、肩先露以肩胛骨为指示点第六章异常妊娠第一节自然流产流产abortion：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者早期流产：流产发生于妊娠12周前者晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者临床表现：流产的主要症状：阴道流血、腹痛、组织排出早期流产临床特点：先出现阴道流血后后出现腹痛之前；晚期流产临床特点：先出现腹痛（阵发性子宫收缩），后出现腹痛临床分型：1.流产不同阶段：（1）先兆流产（2）难免inevitable流产（3）不全流产（4）完全流产2.特殊类型：（1）稽留流产；（2）习惯性流产；（3）流产感染流产不同阶段的临床表现及处理：类型症状体征处理流血腹痛组织排出宫口子宫先兆流产少轻无闭=孕周休息、保胎难免流产多重无扩张≈孕周清宫不全流产多减轻有闭、扩、堵＜孕周清宫、抗休克完全流产少、无无完整闭=正常无需处理稽留流产、习惯性流产、流产感染的诊断及处理：稽留missed流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者处理原则：（1）处理前查血常规，血凝，必要时查DIC系列；（2）术前口服雌激素制剂（已烯雌酚），提高子宫肌对缩宫素的敏感性；（3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备（4）刮宫术适用于子宫小于12周时；引产适用于大于12周复发性流产RSA：同一性伴侣连续自然spontaneous流产3次或3次以上者处理原则：（1）查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗；（2）原因不明者，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗；（3）宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术，若已妊娠，最好于妊娠14一16周行宫颈内口环扎术流产感染：流产伴感染上述症状外，尚有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等处理原则：积极控制感染。出血少时：先控制感染，后清宫；出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫。第二节异位妊娠（输卵管）异位ectopic妊娠：受精卵zygote在子宫体腔以外着床implantation称为异位妊娠。发生部位：输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。病因：常见原因—输卵管炎症；既往史；发育不良、功能异常；辅助生殖技术；避孕失败...病理：（1）输卵管妊娠流产（流产型）：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠8~12周发病；（2）输卵管妊娠破裂repture（破裂型）：多见于输卵管峡部妊娠，多在妊娠6周左右；（3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂后，长期反复出血形成盆腔血肿不消，血肿机化变硬并与周围组织粘连（4）继发性腹腔妊娠：存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续发育。临床表现：1.症状：典型临床表现—停经后腹痛与阴道流血（1）停经；（2）腹痛：主要症状，为患侧酸胀痛、撕裂样痛；（3）阴道流血：子宫蜕膜剥离所致；（4）晕厥、休克：腹腔出血所致，与阴道流血不成正比；（5）腹部包块：血肿形成，并与周围粘连所致。2.体征：（1）一般情况：贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克（2）腹部检查：压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音。（3）盆腔检查：子宫稍大而软；子宫有漂浮感；在子宫侧方可触及小包块及轻压痛后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；诊断：1.hCG测定：血HCG升高，尿HCG阳性，但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外；2.孕酮测定；3、B型超声诊断—宫腔内未探及妊娠囊；若宫旁探及低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；4、腹腔镜检查—诊断金标准/5、阴道后穹隆穿刺6诊断性刮宫异位妊娠的诊断要点：1.有停经、腹痛、阴道流血等临床表现2.阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液3.HCG测定其水平较宫内妊娠低4.超声检查宫内空虚，宫旁出现低回声区5.腹腔镜检查，既可诊断又可治疗6.子宫内膜病理检查，仅见蜕膜未见绒毛。鉴别诊断：输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转治疗：治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗1.药物治疗：适应者：化学药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者适应症：①输卵管妊娠病灶直径不超过≤4cm；②输卵管妊娠未破裂或流产；③无明显内出血；④血ß-HCG2000U/L；⑤无药物治疗禁忌症常用药物：氨甲喋呤（抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎坏死、脱落、吸收）和5-氟尿嘧啶2.手术治疗：适应症：①生命体征不稳定或有腹腔内出血；②诊断不明确；③异位妊娠进展(hCG3000或持续升高、有胎心搏动、附件区大