内科学(冠心病(心肌梗死))

心肌梗死(myocardialinfarction)学习内容诊断与鉴别诊断辅助检查临床表现病理病因与发病机制治疗重点掌握内容病例分析男，58岁，8小时前无诱因出现胸骨后持续性压榨性疼痛，活动时加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐2次。既往有心前区疼痛史3年。查体：T：36.7℃，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神清，呼吸音稍弱，肺底闻及细湿啰音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。病例分析1.写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断2.为明确诊断应进一步进行哪些检查3.治疗方法。定义心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性闭塞导致血流中断，相应的心肌因严重而持久的缺血（20分钟以上）导致心肌局部坏死。临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。冠心病死亡人口：中国列世界第二印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家2005年WHO心血管疾病调查报告流行病学发病率九十年代初发病率为千分之0.6，目前呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。住院死亡率建立CCU前为30%.建立CCU后恶性心率失常得到控制，降致15%.用β受体阻滞剂后为12%.溶栓治疗降至8%急诊PTCA降至5%以下国内普通医院死亡率仍在12%左右。主要死亡原因病因与发病机制发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20分钟以上，即可发生心肌梗死病理正常冠状动脉1病理正常冠状动脉2病理主要形成纤维蛋白为主的红色血栓，造成管腔的完全闭塞病理重度冠状动脉粥样硬化病理冠状动脉斑块内出血病理广泛前壁梗死病理心肌病理改变20～30分钟，心肌即可有少数坏死1～2小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死1～2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化6～8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死＜1/2全层——心内膜下心梗——非Q波坏死心壁向外膨出——室壁瘤常见诱因循环血容量骤降，冠脉血流量减少：休克、脱水、出血心肌氧耗量增加：劳累、激动、用力大便血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成晨起6-12时交感神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛临床表现先兆•发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。•心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。症状体征•疼痛•全身症状•胃肠道症状•心律失常•低血压和休克•心力衰竭疼痛（1）胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。急性心肌梗塞的临床表现（1）放射痛：部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。临床表现疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。临床表现急性心肌梗塞的临床表现（2、3）胃肠道症状：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，以下壁心肌梗塞多见，重症可发生呃逆。全身症状：发热：多在心梗后24-48小时出现，程度与梗死范围相关，体温在38℃上下伴有白细胞增高及血沉增快成对室性早搏AMI合并阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室性心动过速心室扑动与心室颤动急性心肌梗塞的临床表现（5）心力衰竭：主要为急性左心衰，表现为呼吸困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，严重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音临床表现（6）低血压和休克：出现烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少要高度怀疑心源性休克，为心肌广泛（40%）坏死，心排血量急剧下降所致。急性心肌梗塞的并发症（1）乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音急性心肌梗塞的并发症（2）心脏破裂多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和室间隔穿孔急性心肌梗塞的并发症（3）附壁血栓及栓塞左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引起脑，脾，四肢等动脉栓塞急性心肌梗塞的并发症（4）心室壁瘤形成室壁瘤时，心电图ST段持续抬高急性心肌梗塞的并发症（5）心肌梗塞后综合征于心梗后数周至数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状，机制可能为机体对坏死物质的过敏反应。体征心浊音界可扩大，心率增快或减慢，奔马律心尖区粗糙的收缩期杂音心律失常血压下降肺部湿性啰音特征性改变心电图动态性改变实验室及其他检查心电图特征性改变ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区背向心肌坏死区ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段压低和T波直立并增高无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化非ST段抬高AMI动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI动态性改变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在ST段抬高AMI动态性改变•如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。ST段抬高AMI动态性改变ST段抬高AMI•数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。ST段抬高性AMI的定位诊断Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁广泛前壁正后壁急性广泛前壁心肌梗死心电图V1、V2、V3导联前间壁心肌梗死II、III、aVF导联下壁心肌梗死V1～V6导联广泛前壁心肌梗死实验室检查•血液检查：WBC、ESR、CRP•血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物心肌酶起病高峰恢复CK-MB4h内16~24h3~4dCK6h12h3~4dAST6~10h24h3~6dcTnI或3~4h后11~24h7~10dcTnT3~4h后24~48h10~14d肌红蛋白2h12h24~48hLDH6~10h2~3d1-2w4小时前的诊断判断溶栓治疗特异性高心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化诊断新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述任一项即可诊断1）新出现的病理性Q波2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高或升高不超过2倍STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高临床诊断思维心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断鉴别诊断心绞痛疼痛的性质时间对硝酸酯类的反应心肌酶心电图鉴别诊断急性心包炎剧烈而持久的心前区疼痛呼吸和咳嗽时加重心电图：除avR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，但无异常Q波鉴别诊断急性肺栓塞胸痛、咯血、呼吸困难、休克螺旋CT可见肺动脉较大分支栓塞D-二聚体明显升高鉴别诊断主动脉夹层剧烈胸痛，初始达高峰常放射到背、肋、腰、腹和下肢双上肢血压、脉搏明显差异无心肌酶升高CT可见主动脉夹层内的液体、局部破口保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死治疗原则急性心肌梗塞的治疗（1）监护和一般治疗休息：卧床一周，保持安静，减少探视吸氧：有助于减少梗死面积监测：在CCU进行心电图，血压，呼吸监测5-7天，密切观察心律，心率，血压和心功能，神志和精神状态的变化，床旁备好除颤器急性心肌梗塞的治疗（2）护理第一周：患者日常活动由护理人员帮助进行，减少患者体力活动，进食不宜过饱，以易消化，低钠，低脂为宜。保持大小便通畅，避免用力，必要时给予缓泻剂第二周：帮助患者逐步离床站立和室内活动第三周：帮助患者从室内向室外慢步走动急性心肌梗塞的治疗（3）解除疼痛吗啡注射液：2-4mg静脉注射，但须警惕产生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用杜冷丁：50-100mg肌肉注射硝酸甘油：舌下含服0.4mg，每5分钟1次，或静脉使用硝酸甘油，起始剂量5-10μg/min,但应注意血压下降及心率增快再灌注改善缺血是镇痛的根本方法急性心肌梗塞的治疗（4）抗凝、稳定斑块阿司匹林：首剂嚼服300mg,此后75-150mg/日波立维：首剂嚼服300mg，以后75mg/日低分子肝素：1次/12小时他汀类药物：舒降之，立普妥有抑制斑块局部炎症的作用急性心肌梗塞的治疗（5）防止心室重构ACEI和ARB24小时内小剂量开始代表药：卡托普利、氯沙坦等β受体阻滞剂防止梗死范围扩大，缓解疼痛，减少心律失常发生代表药：美托洛尔、比索洛尔急性心肌梗塞的治疗（6）心肌再灌注治疗：发病6小时内使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可得以挽救，使坏死范围缩小。目前主要采取溶解血栓疗法和经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)溶栓治疗对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高①病后12h，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，胸痛明显，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄＜75岁②发病虽超过12h（12～24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄＞75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.溶栓适应证2.溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压180/110mmHg⑧近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术3.常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，150～200万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而30分钟内50mg，再35mg1h滴完作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓4冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术PTCA及支架植入术PTCA及支架植入术前及术