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感染性心内膜炎刘柯慧上海交通大学附属瑞金医院北院感染科2018-05-08定义感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，其特征性损害为赘生物临床特点全身感染症状心脏症状栓塞血管症状90%的患者存在发热，往往伴有寒战、食欲不振和体重减轻的全身性症状85%的患者存在心脏杂音25%的患者诊断时合并有栓塞发热、贫血和皮肤瘀点瘀斑是IE最常见的首发症状老年人和免疫功能低下患者其症状常不典型，发热症状较年轻人少见，这部分患者和其他高危人群（冠心病或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除IE或避免延误诊断流行病学男女比例3:1女性患者预后差､接受瓣膜置换术的概率相对小•死亡率居高不下，仍高达16-25%•合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%•发病率不清楚，但呈上升趋势•感染人群：儿童IE以先天性心脏病为主；成人风心病减少，退行变心脏病增加，二尖瓣脱垂伴反流、老年型瓣膜损害、人工瓣膜、经静脉吸毒、无器质性心脏病等•发病年龄有增加趋势•医源性获得性IE更为常见•因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加陈灏珠，范维琥，金雪娟等，1949-1999年上海地区心脏病病种的变化趋势，中华内科杂志，2003,42（12）：829-832分类自身瓣膜心内膜炎nativevaiveendocarditis,NVE人工瓣膜心内膜炎protheticvaiveendocarditis，PVE静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers按病原菌分类：金葡菌、草绿色链球菌、真菌等心内膜炎按病程分类：急性、亚急性病原学感染性心内膜炎的微生物分布：G+占80%以上31%11%18%6%5%11%10%8%金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性病原菌学变化葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.病原学自身瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎（发病距心血管手术时间）=2个月3-12个月12个月草绿色链球菌凝固酶阴性葡萄球菌表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌与自身瓣膜心内膜炎相仿金葡菌金葡菌金葡菌其他链球菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌肠球菌属肠球菌属肠球菌属链球菌属肠杆菌、铜绿假单胞菌念珠菌等真菌念珠菌等真菌念珠菌等真菌棒状杆菌/链球菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌凝固酶阴性葡萄球菌2018年第九期培元计划2015ESCIE管理指南EurHeartJ.2015Aug292015ESCIE管理指南预防1IE团队2诊断3预后评价4特殊IE管理7抗菌治疗原则方法5合并症处理6诊断高危人群必要条件菌血症基础心脏病强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作高危人群预防性应用抗生素诊断1、临床特点千变万化，复杂多样病史：部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。急性感染性心内膜炎多发生在正常的心脏，病原菌通常是高毒力的细菌，如金葡菌或真菌，起病多突然，伴高热、寒战，全身毒血症状明显，常是全身严重感染的一部分，病程多急骤。亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、疲倦、低热、及体重减轻等非特异症状，少数以并发症起病，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎、手术后出现心瓣膜杂音等。诊断常见症状：发热热型不规则、热程较长心脏体征80-85%的患者可闻及心脏杂音栓塞症状视栓塞的部位不同而出现不同的症状，一般发生于病程后期，但约1/3患者为首发症状。皮肤栓塞可见瘀点瘀斑、Roth斑、Janeway损害、Osler结节、线状出血等，内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咳血和肺部啰音；脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。诊断Roth斑中心白点网膜出血线状出血诊断2、实验室检查：包括胆红素，肌酐，血小板计数等可反映败血症的严重程度但并不能诊断IE用于IE患者手术评分系统的相关的危险分层3、影像学检查胸壁心脏超声（TTE）在IE的诊断、治疗中均起着关键作用食管心脏超声（TOE）在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括：多层螺旋CT，MRI，18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT或其他成像技术）BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624–632.诊断4、微生物学诊断血培养阴性IE血培养阳性IE5、IE组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断的金标准。手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类针对疑似IE的心超检查流程临床怀疑IETTETOE结果阴性临床怀疑IE的程度高度低度终止TOE若TOE结果阴性而临床仍怀疑IE，则于7-10天后复查TOE人工瓣膜或心脏内植入性装置TTE质量不佳结果阳性TTE：经胸壁心超；TOE：经食管心超针对疑似IE的血培养检查流程取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养阳性结果至48h为阴性结果临床表现和/或心超支持IE？临床表现和/或心超支持IE？再次评估患者，考虑其他诊断否是抗生素治疗需要手术否是联系微生物实验室，考虑进一步检查按培养阴性IE进行覆盖可疑病原体的治疗，确定病原体后进行针对性治疗再次评估患者，考虑其他诊断药物治疗否是进行瓣膜和（或）栓子的病理学检查IE的诊断标准确诊•符合2条主要标准•符合1条主要标准和3条次要标准•符合5条次要标准疑似诊断•符合1条主要标准和1条次要标准•符合3条次要标准IE预防1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属–推荐术前30-60分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人2g/儿童50mg/kg口服或静滴–头孢唑啉或头孢曲松，成人1g/儿童50mg/kg静滴–头孢氨苄，成人2g/儿童50mg/kg静滴–过敏者选用克林霉素，成人600mg/儿童20mg/kg口服或静滴–不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物抗菌药物的选择IE预防2.非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗；3.心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后48小时停止；选择抗菌药物时，呼吸道操作需针对葡萄球菌，胃肠道及泌尿生殖道操作需针对肠球菌（可选用氨苄西林、阿莫西林、万古霉素），皮肤及骨骼肌肉操作时需针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌。4.不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物；5.医源性感染性心内膜炎约占所有IE病例的30%。抗菌药物的选择IE预防建议推荐级别证据水平心血管术前应用抗菌药物推荐意见推荐心脏手术前筛查鼻部金黄色葡萄球菌携带者并加以治疗IA推荐在起搏器及可植入除颤仪置入术的围手术期内预防性应用抗菌药物IB除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他心脏血管内外源性材料植入术前至少2周将潜在的感染灶清除IIaC对于拟行外科手术或经导管置入人工瓣膜、血管内移植物及其他外源性材料的患者，应在其围手术期预防性应用抗菌药物IIaC不推荐对未筛查金黄色葡萄球菌的患者进行系统性治疗或局部治疗IIIC抗菌治疗原则病原菌特点IE的病原微生物被致密的生物膜所包绕，治疗药物应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素致病微生物种类IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌感染部位理想的治疗IE的药物应在血流中和特定的组织(心瓣膜上的赘生物)中有足够的分布和渗透患者安全IE治疗多为大剂量和长疗程（NVE2-6周，PVE6周以上），治疗IE的药物应有良好的安全性杀菌、早期、足量、长程抗菌治疗：葡萄球菌IE的抗菌治疗抗菌治疗：葡萄球菌IE的抗菌治疗MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌抗菌治疗：葡萄球菌IE的抗菌治疗抗菌治疗：口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗抗菌治疗：口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗抗菌治疗：血培养阴性IE抗菌治疗抗菌治疗：急性重症IE初始经验性抗菌治疗抗菌治疗：真菌所致IE的抗菌治疗•高危人群：PVE、静脉药瘾、免疫缺陷的患者•病原体：假丝酵母菌、曲霉菌（多见于血培养阴性的IE）•死亡率极高（大于50%）必须联合干预：抗真菌治疗+瓣膜置换•尽管近年来发现棘球白素、卡泊芬净的有效性，但大多数病例使用两性霉素B联用或不联用唑类抗生素方案，抑菌疗法需长时间甚至终生口服唑类抗真菌药抗菌治疗：补充建议•1.氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性NVE•2.仅当有植入异物感染时（如PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗3-5天，菌血症消失，就可以开始用药–用药原理：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生•3.推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天1次，药量≥10mg/kg），同时联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性•4.现对于IE大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性IE的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议抗菌治疗：IE的经验治疗（等待血培养结果）病种及抗生素剂量及给药途径备注NVE，轻症患者阿莫西林*2g,1次/4h静滴如患者病情稳定，等待血培养结果或氨苄西林3g,1次/6h静滴对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素或青霉素1200-1800万U/d，分4-6次静滴如青霉素过敏，可选用头孢曲松2g/d静滴，亦可采用方案2联合庆大霉素*1mg/kg，实际体质量静滴在获知培养结果前，庆大霉素的作用存在争议NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）万古霉素*15-20mg/kg,1次/8-12h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株），如万古过敏，改用达托霉素6mg/kg，1次/12h，静滴联合庆大霉素*1mg/kg理想体质量,1次/12h静滴如担心肾毒性或急性肾损害，可改为环丙沙星NVE，严重脓毒症，并有多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素万古霉素*15-20mg/kg,1次/q8-12h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）、链球菌、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌联合美罗培南*1g,1次/8h静滴PVE，等待血培养结果或血培养阴性万古霉素*1g,1次/12h静滴在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平联合庆大霉素*和利福平*1mg/kg,1次/12h静滴；利福平300-600mg,1次/12h口服或静滴2018年第九期培元计划*根据肾功能调整剂量小结早发现避免误诊预防并发症随访复查内科药物联合外科手术是根治的重要途径早期、足量、静脉应用敏感的抗生素重视血培养规范送检心超完整的病史采集详细的体格检查心脏杂音、发热一切诊疗过程按照诊疗常规进行是十分必要的！