2015ESC-感染性心内膜炎指南

感染性心内膜炎的管理—2015ESCIE管理指南徐莹莹南昌大学第二附属医院心内科感染性心内膜炎(IE)IE定义是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成•受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎•瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物•菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖•病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用IE流行病学男女比例2:1女性患者预后差､接受瓣膜置换术的概率相对小•死亡率居高不下，仍高达16-25%•合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%•年发病率约3-10/10万人•风湿性瓣膜病比例下降•人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升•发病年龄有增加趋势•医源性获得性IE更为常见•因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加感染性心内膜炎的微生物分布：G+占80%以上ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性病原菌学变化葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌IE流行病学2015ESCIE管理指南EurHeartJ.2015Aug29•强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。•首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。•对特定情况下IE管理的更新，包括ICU中、IE合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。•强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合•仍强调只对高危人群进行抗生素预防。•对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。2015ESCIE管理指南highlight预防1IE团队2诊断3预后评价4特殊IE管理7抗菌治疗原则方法5合并症处理62015ESCIE管理指南8高危人群必要条件菌血症基础心脏病强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作高危人群预防性应用抗生素IE预防IE预防IE预防1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属•推荐术前30-60分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人2g/儿童50mg/kg口服或静滴•头孢唑啉或头孢曲松，成人1g/儿童50mg/kg静滴•头孢氨苄，成人2g/儿童50mg/kgi.v•过敏者选用克林霉素，成人600mg/儿童20mg/kg口服或静滴•不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物抗菌药物的选择IE预防2.非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗3.心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后48小时停止4.不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物5.医源性感染性心内膜炎约占所有IE病例的30%•无菌原则抗菌药物的选择IE预防建议推荐级别证据水平心血管术前应用抗菌药物推荐意见推荐心脏手术前筛查鼻部金黄色葡萄球菌携带者并加以治疗IA推荐在起搏器及可植入除颤仪置入术的围手术期内预防性应用抗菌药物IB除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他心脏血管内外源性材料植入术前至少2周将潜在的感染灶清除IIaC对于拟行外科手术或经导管置入人工瓣膜、血管内移植物及其他外源性材料的患者，应在其围手术期预防性应用抗菌药物IIaC不推荐对未筛查金黄色葡萄球菌的患者进行系统性治疗或局部治疗IIIC心内膜炎团队1.需要心内膜炎团队处理的患者类型复杂性IE患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病非复杂性IE患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心ESC专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对IE患者进行治疗心内膜炎团队2.治疗中心的要求可为患者随时进行检查，TTE、TOE、CT、MRI、核素显像可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性IE患者治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内、心外、麻醉、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备心内膜炎团队3.心内膜炎团队的任务应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育定期进行门诊随访心内膜炎团队诊断1.临床特点千差万别，复杂多样90％的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状85％的患者存在心脏杂音25％的患者诊断时合并有栓塞存在发热和栓塞的任何患者均应考虑IE的可能老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除IE或避免延误诊断诊断2.实验室检查可反映败血症的严重程度但并不能诊断IE用于IE患者手术评分系统的相关的危险分层•包括胆红素，肌酐，血小板计数等诊断3.影像学检查TTE在IE的诊断、治疗中均起着关键作用TOE在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括诸如•多层螺旋CT，MRI，18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT或其他成像技术BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624–632.18F-FDGPET/CT在IE诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应诊断诊断4.微生物诊断血培养阳性IE血培养阴性IE5.IE组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断的金标准•手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类诊断确诊•符合2条主要标准•符合1条主要标准和3条次要标准•符合5条次要标准疑似诊断•符合1条主要标准和1条次要标准•符合3条次要标准预后评估死亡率高，快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程提供机会影响IE的预后因素•患者特征：高龄、PVE、DM、合并症•并发症：HF、CKD、卒中、脓毒血症•所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌•超声心动图检查结果：瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍病原菌特点IE的病原微生物被致密的生物膜所包绕，治疗药物应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素致病微生物种类IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌感染部位理想的治疗IE的药物应在血流中和特定的组织(心瓣膜上的赘生物)中有足够的分布和渗透患者安全IE治疗多为大剂量和长疗程，治疗IE的药物应有良好的安全性抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗抗菌治疗血培养阴性IE抗菌治疗抗菌治疗急性重症IE初始经验性抗菌治疗抗菌治疗：补充建议1.氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性NVE2.仅当有植入异物感染时（如PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗3-5天，菌血症消失，就可以开始用药•用药原理：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生3.推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天1次，药量≥10mg/kg），同时联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性4.现对于IE大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性IE的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议抗菌治疗环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素作用机制：•通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞质膜的性质•通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难达托霉素达托霉素万古霉素抗菌谱对常见G+无论是敏感菌还是耐药菌都有强效对MSSA/MSSE等效果差杀菌作用快（4小时）慢（24小时）临床起效快慢对静止期细菌杀菌性强-对生物被膜穿透性强弱不良反应CPK肾毒性妊娠分级B（妊娠分级）C（妊娠分级）血药浓度监测不需要需要抗菌治疗：达托vs万古欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高80917687769411512114138130102030405060708090100无法评估失败成功未进行手术的左侧或右侧IE(n=196)总计(n=378)右侧IE(n=92)左侧IE(n=286)手术后左侧或右侧IE(n=174)患者比例%2006年-2010年间的欧洲注册研究，对3621名IE患者进行回顾性分析，其中378名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效DohmenPM,etal.JAntimicrobChemother2013;68:936–942.抗菌治疗：达托霉素LevineDP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上发表研究，研究显示，达托霉素治疗人工瓣膜心内膜炎的成功率达88%LevineDP,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2009;33(2):33-34.CoNS:凝固酶阴性金黄色葡萄球菌；其他包括链球菌、葡萄球菌、棒状杆菌；一项多中心观察性病例回顾研究，对52名人工心脏材料感染患者(可评估病例32例)进行研究，评估达托霉素对人工瓣膜心内膜炎患者的疗效临床成功率%抗菌治疗：达托霉素高剂量达托霉素治疗CIED相关性感染性心内膜炎的病例汇总报告患者比例%结论：高剂量的达托霉素对于治疗葡萄球菌CIED相关感染性心内膜炎有着很高的微生物应答以及临床反应，可能是个的安全可靠的选择。Durante-Mangonietal，HDDaptomycininCIEDEndocarditisdCID2012:54(1February)d34980%92%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%临床有效率n=25微生物应答n=25给药剂量中位数：8.3mg/kg达托霉素疗程中位数：20天退热及细菌清除中位数：4天抗菌治疗：达托霉素达托霉素肾安全性优于IE标准治疗方案1，且为妊娠B类药物2，在治疗瓣膜心内膜炎妊娠患者不会造成胎儿及患者不良后遗症3P=0.004肾功能不全发生率%对246名金黄色葡萄球菌感染伴或不伴心内膜炎患者进行随机分组研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg达托霉素；122名患者接受初始低剂量庆大霉素联合青霉素或万古霉素，比较两组患者的疗效及安全性；*:开始使用达托霉素1.FowlerVGJr,etal.NEnglJMed.2006Aug17;355(7):653-65.2.注射用达托霉素说明书.3.StroupJS,etal.AnnPharmacother.2010Apr;44(4