儿童死亡原因的诊断、填写和分类

儿童死亡原因的诊断、填写和分类死亡率是反映儿童生存问题的指标，由于死亡是一个非常明确的概念，因此，死亡率的调查是比较易于获得的。然而死亡原因的确定（死因诊断）则要求医务人员具有一定的临床经验和认真求实的态度，特别是对那些死前未去就诊或未能明确诊断的患儿，更要耐心地进行调查研究，认真地进行分析判断，以做出最接近真实的诊断。现将有关问题列出，供大家参考。一、儿童死亡原因和根本死因1.死亡原因和根本死因的定义死亡原因是指所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力情况。不包括临床症状、体征和临死情况,如高热、惊厥、尿毒症、低蛋白血症、心力衰竭或呼吸衰竭等。死亡原因可能有一个或多个，当只有一个死亡原因被记录时，则将其作为死因诊断。当有多个死亡原因被记录时则应以根本死亡原因的定义为基础给予记录。从疾病控制的角度来看，确定根本死因并进行群体统计，找出一定地域范围内的群体儿童的死因规律（一般列出前五位或者前十位主要死因），对于制订儿童疾病预防规划非常重要。根本死因是“指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤；或产生致命损伤的事故或暴力情况”。要确定根本死因，首先要确定死因链。死因链就是根据多个死因的发生发展过程，确定其先后顺序，比如意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡，就是一个典型的死因链。其中颅内损伤是直接导致死亡的原因，它是临床死因，是因为颅骨骨折引起，而颅骨骨折是因为意外被撞所致，意外被撞就是根本死因。在填写儿童死亡报告卡时，死亡诊断中的（a）直接导致死亡的疾病或情况就是颅内损伤，（b）引起(a)的疾病或情况就是颅骨骨折，（c）引起（b）的疾病或情况就是意外被撞，根本死因就是意外被撞。死因链必须是有病理联系或者因果关系，否则不能成立。2.根本死因的确定（1）疾病导致死亡其死因链模式为疾病1→疾病2→疾病3…→死亡，那么疾病1就是根本死因，比如麻疹→肺炎→死亡，则最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是“麻疹”，即为根本死因。（2）损伤/中毒导致的死亡其死因链模式为外部原因→临床表现→死亡，其中外部原因就是根本死因。比如儿童因在道路上行走时意外被卡车撞倒引起颅骨骨折、颅内损伤并最终导致死亡。那么其死因链确定为：意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡,最早“引起一系列直接导致死亡事件的那个损伤”就是“颅骨骨折”，而造成“颅骨骨折”的外部原因是“在道路上行走时意外被卡车撞倒”即是根本死因。3.根本死因的分类为便于国际间的比较，监测系统要求对我国5岁以下儿童的根本死因进行国际疾病分类（ICD-10）编码，同时考虑到5岁以下儿童的主要死因和基层卫生人员掌握儿童疾病诊断分类的实际能力，提出34种儿童死因。二、儿童死亡原因及根本死因诊断的注意事项1.临床症状、体征和临死情况,如高热、惊厥、尿毒症、低蛋白血症、高胆红素血症、心力衰竭或呼吸衰竭等不能作为死因诊断。2.死亡诊断要按照正确的死因链顺序填写确切的疾病名称，再确认并填写根本死因，按35种分类编号填在死因分类代码中（注意鉴别诊断），系统自动生成ICD-10编码。死亡诊断中的疾病、损伤或事故等名称必须明确、详细，例如意外死亡，不要笼统地填写“意外”，而要确切的填写“溺水”、“意外窒息”、“DDT中毒”等具体的致死原因，先天性畸形要尽量填写出哪种畸形，不要笼统的只写“先天性畸形”。对于死因分类代码为05、07、09、11、13、17、23、29、30、31、32、33、34的疾病、损伤或事故等，均应在死因诊断中写明诊断，不可笼统的使用“其他…疾病”或“…系统疾病”，如死亡诊断不能填写其他意外死亡、其他传染病、其他肿瘤、血液及造血器官疾病等，要具体填写相应的溺婴、传染性肝炎、脊髓灰质炎（小儿麻痹症）、脑肿瘤、淋巴肉瘤、ABO溶血等，再填上相应的分类代码29、05、07、31。死亡诊断中的疾病名称和根本死因可根据“居民死亡医学证明”（医院保存的一联）来填写。3.尽量报告疾病的性质、类型、严重程度和部位等，如：（1）传染病和寄生虫病类：需要明确其性质、病原体、传播方式、侵害部位等，如痢疾尽量填报其病原体，腹泻、胃肠炎需要明确其是否具有传染性；肝炎是病毒性肝炎还是其他，如是病毒性感染需明确其病原体；结核病需明确其分型、发生部位及证实的种类等。（2）肿瘤：应明确报告原发部位，尽量报告肿瘤形态学，比如肠道肿瘤，应报告其具体部位；白血病应尽量报告其分期分型。（3）呼吸系统疾病：应明确疾病的性质、部位、病因等，比如新生儿肺炎应明确是感染性的、吸入性的还是先天性。（4）先天性心脏病，尽量填写其是室间隔缺损还是法洛氏四联征，如是室间隔缺损，缺损大小等。4.起源于围生期的某些情况，包括起源于围生期但在以后发病及死亡的情况：首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母体情况对围生儿的影响；应按照疾病严重程度依次报告。5.对于易混淆的死因，要尽量注意鉴别诊断，如新生儿肺炎与新生儿败血症，流行性乙型脑炎（乙脑）与中毒性痢疾、脑型疟疾，麻疹与猩红热等。6.确定根本死因时应注意：（1）原发病与并发症：应报原发病，如麻疹合并肺炎，应报麻疹；（2）重病与轻病：以重病为主；（3）意外死亡与其他疾病：以意外死亡为主；（4）传染病与非传染疾病，一般以传染病为主；（5）先天畸形与其他疾病，一般以先天畸形为主；（6）死亡涉及两个或两个以上的诊断，应选择死亡疾病链最后一个疾病（d疾病）为根本死因。7.儿童死前经过医疗机构诊治的，除非有明显诊断错误，原则上直接引用原医疗机构的死亡诊断。8.死前未经医疗保健机构诊治，调查人员应采用《非医疗机构死亡儿童调查表》向家长和村医详细询问病情，作为死亡推断的依据。基层人员能推断死因者，则填写死亡诊断，如不能判断死因，由县级或县级以上人员进行死因推断。9.死前诊断级别：报最上一级的。10.死亡治疗：村医诊治的报门诊，城市个体医生诊治的报门诊。三、儿童常见疾病死因分类1.传染病和寄生虫病（1）细菌性痢疾（菌痢）：一般多死于中毒型菌痢所致的感染性休克和呼吸衰竭。患儿多表现高热、惊厥、昏迷、休克，而脓血便可较迟出现。（2）败血症：为严重的细菌感染，多由皮肤、脐部感染引起。患儿表现为高热、皮疹、腹胀、肝脾大，新生儿可有体温不升、拒奶、面色苍白或发灰、全身黄疸及惊厥。患儿多死于感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、心肺功能衰（3）麻疹：有接触麻疹史，以费-珂氏斑及特征性的皮疹为特点。患儿多死于麻疹肺炎等并发症。（4）结核：小儿结核多为原发综合征，造成死亡的多为结核性脑膜炎、粟粒性肺结核，少数死于结核性胸膜炎、干酪性肺炎或结核性腹膜炎。（5）其他传染病和寄生虫病：指除菌痢、麻疹、败血症和结核以外的其他国家法定传染病如白喉、流行性脑脊髓膜炎（流脑）、百日咳、猩红热、伤寒与副伤寒、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、乙脑、斑疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、狂犬病、恙虫病、出血热、钩端螺旋体病、布鲁菌病，炭疽、疟疾、血吸虫病等。2.肿瘤（6）白血病：儿童肿瘤中80%以上是急性白血病。患儿主要表现为骨髓及其他造血器官中白细胞的恶性增生，产生大量幼稚白细胞并释放到周围血液中。患儿常表现为高热、出血倾向、淋巴结及肝脾大、严重贫血。多死于感染、颅内出血等。（7）其他肿瘤：除白血病以外的其他恶性肿瘤，如淋巴肉瘤、霍奇金病、脑肿瘤等。3.神经系统疾病（8）脑膜炎：指除流脑和结脑以外的化脓性脑膜炎。患儿多有发热、呕吐、惊厥，甚至昏迷；可有皮肤化脓灶、中耳炎或脐炎等感染灶。患儿常死于脑疝、全身衰竭。（9）其他神经系统疾病：包括急性感染性多神经根炎（格林-巴利综合征）、癫痫持续状态、脑性瘫痪、脑脓肿等。4.呼吸系统疾病（10）肺炎：包括支气管肺炎、毛细支气管炎、大叶性肺炎和新生儿肺炎。患儿以发热，咳嗽，呼吸困难，鼻翼扇动，三凹征，肺内中、小水泡音为特点，胸部X线检查有阴影。但是，新生儿肺炎上述症状不明显，患儿仅表现为口吐白沫、反应差、拒奶，甚至体温不升，而咳嗽或发热常不明显，肺内常听不到湿性啰音。患儿多死于心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病。（11）其他呼吸系统疾病：包括哮喘（主要指哮喘持续状态）、脓胸、气胸、肺脓肿、特发性纤维化肺泡炎、支气管扩张。5.消化系统疾病（12）腹泻：儿童腹泻包括感染性和非感染性腹泻。感染性腹泻常见为细菌性（大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌）肠炎及病毒性肠炎（主要为秋季腹泻）。重症腹泻患儿多因脱水、电解质紊乱及循环衰竭死亡。出血性肠炎也归类于此。（13）其他消化系统疾病：包括胃、十二指肠溃疡，急性阑尾炎，腹膜炎，肠梗阻，肠套叠。6.先天性异常（14）先天性心脏病：包括各种先天性心血管畸形，青紫型和非青紫型。常见的有动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症等。（15）神经管畸形：包括脊柱裂、脑膨出、无脑畸形等。（16）唐氏综合征（先天愚型）：具有两眼外侧高、内侧低、两眼距离宽、鼻根低平、口半开、舌常伸出口外的特殊面容，智力低下，四肢柔软弯曲等特征。（17）其他先天性异常：除先天性心脏病、唐氏综合征、神经管畸形以外的其他出生时就存在的畸形，如唇腭裂、无肛、四肢畸形、食管闭锁等。7.新生儿疾病（18）早产或低出生体重早产：指妊娠满28周至不满37足周（196天～258天）间出生者。低出生体重：指出生1小时内（生理性失水以前）测量之体重不足2500克（最高达到2499克）。（19）出生窒息：指分娩过程中发生窒息或宫内窒息，出生时即有窒息，抢救后仍然呼吸困难、发绀或苍白、哭声小，甚至呻吟、体温不升、可有惊厥。该病多见于母亲有妊娠高血压综合征、产程过长、胎儿脐带绕颈等情况。如娩出时已无四项生命现象者为死产，不作为此项死亡登记对象。（20）新生儿破伤风：为旧法接生或消毒不严所致，潜伏期为4～6天，患儿有以下特征性表现：牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张、反复抽搐，受刺激后抽搐加剧。患儿多因抽搐而窒息或继发感染死亡。（21）新生儿硬肿症：多发生在冬季寒冷季节，常见于早产儿、低体重儿或患病的新生儿。患儿表现为体温不升，不吃，少动，少哭，呼吸浅慢，皮肤硬、冷、红、肿、亮，发生部位常由下肢→臀部→躯干→面部。患儿多因合并肺炎、败血症、肺出血或全身死亡。（22）颅内出血：有产伤、难产或出生窒息等缺氧史，患儿主要表现出神经系统的症状：如眼神发直或凝视、哭声尖或不哭，或有脑性尖叫、呕吐，甚至惊厥、昏迷。体征主要有前囟隆起，肌张力增高或减低，原始反射减弱或消失，病程晚期患儿表现为呼吸暂停、表浅、不匀、双吸气或下颌呼吸等呼吸衰竭表现。（23）其他新生儿疾病：包括新生儿特有的新生儿溶血性疾病（ABO溶血、Rh溶血）、新生儿自然出血、肺透明膜病（新生儿呼吸窘迫综合征）等。而新生儿肺炎、败血症、先天性心脏病、化脓性脑膜炎等应归类于肺炎、败血症、先天性心脏病、脑膜炎中。8.意外和中毒（24）溺水：指儿童因游泳或落入水中淹死、不包括溺婴。溺婴为其他意外死亡。（25）交通意外：指火车、汽车、卡车等各种车辆及飞机、轮船等意外事故造成的死亡。（26）意外窒息：多为小婴儿被被子捂死、母亲翻身不慎压死、含着母亲的奶头堵死及气管异物等意外原因引起的缺氧窒息死亡。（27）意外中毒：指各种药物、毒物（DDT、农药）、毒气、食物中毒引起的死亡。明确为服毒自杀者，不归类于中毒，而归类于其他意外。（28）意外跌落：指从高处（楼房、阳台、山崖、大树）摔下致死的意外死亡。（29）其他意外：指除上面几种意外死亡之外的损伤或暴力死亡，如电死、砸死、砍死、咬死、烧烫死，以及枪伤、溺婴、弃婴等。（30）内分泌、营养及代谢性疾病：如糖尿病、尿崩症、半乳糖血症、苯丙酮尿症、营养不良及其他严重营养缺乏症等。（31）血液及造血器官病：如贫血、溶血性疾病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等。（32）循环系统疾病：如风湿性心脏病、心肌炎、心包炎、克山病等。（33）泌尿系统疾病：如急性肾小球肾炎、肾病综合征等。（34）其他：已有明确诊断，但不属于以上33种疾病分类。（35）诊断不明：死前未就医或医生未做出明确诊断、经调查确实无法推断死因者。应把诊断不明的比例降至最低限