《2017-ERS肺部疾病呼气标志物技术标准》解读

《2017ERS肺部疾病呼气标志物技术标准》解读01发展背景Background炎症介质什么是NO外源性：吸烟、汽车尾气及垃圾燃烧等释放出的NO气体。内源性：人体内由一氧化氮合酶催化L-精氨酸（Arginine）产生的NO。NO合酶（NOS）分类产生部位生理过程内皮型NO合酶（eNOS）内皮细胞正常情况产生诱导型NO合酶（iNOS）气道上皮、内皮细胞炎症诱导产生神经型NO合酶（nNOS）神经细胞正常情况产生NO的发现1986年，美国药理学博士伊格纳罗和其他两位药理学家研究得出了一个震惊科学界的结论：一氧化氮（NO）作为机体产生的一种信号分子可以舒张血管平滑肌而扩张血管，促进血液循环，对心血管系统有益处。1991年，国外首次报道，呼出气一氧化氮（eNO）可用于评估呼吸道炎症反应。1992年，一氧化氮（NO）被著名的《科学》杂志评选为“年度明星分子”。1998年，《NO作为信号分子在心血管系统中的作用》被授予了诺贝尔生理医学奖。技术标准发展1997年开始，欧美官方学会（ATS、ERS）正式制定呼出气NO的技术标准作为所有相关检测产品的生产和研发的标准，并规范产品的使用和质控评价不同方法学产品的优劣势和发展现状ERSATSATS/ERS199719992005•ATS/ERSrecommendationsforstandardizedproceduresfortheonlineandofflinemeasurementofexhaledlowerrespiratorynitricoxideandnasalnitricoxide,2005.AmJRespirCritCareMed.2005Apr15;171(8):912-30.•AEuropeanRespiratorySocietytechnicalstandard:exhaledbiomarkersinlungdisease.EurRespirJ.2017Apr26;49(4).pii:1600965.ERS20172017ERS技术标准主要更新•ATS/ERSrecommendationsforstandardizedproceduresfortheonlineandofflinemeasurementofexhaledlowerrespiratorynitricoxideandnasalnitricoxide,2005.AmJRespirCritCareMed.2005Apr15;171(8):912-30.•AEuropeanRespiratorySocietytechnicalstandard:exhaledbiomarkersinlungdisease.EurRespirJ.2017Apr26;49(4).pii:1600965.EurRespirJ2017;49:1600965定义和评价不同部位eNO（小气道、鼻部）和相关检测技术和应用标准化《ATS/ERS2005技术标准》中定义的离线和潮气采样技术国内主要产品均根据2005ATS/ERS技术标准或2017年ERS技术标准设计生产设计生产所依据技术标准2005ATS/ERS《口与鼻呼出气NO测定技术标准》√√√2017ERS《肺部疾病呼气标志物技术标准》√*根据各品牌产品说明书02技术标准Standards2005年美国胸科学会（ATS）技术标准与2017年欧洲呼吸学会（ERS）呼气标志物测定技术标准三项指标：大气道、小气道、上气道•ATS/ERSrecommendationsforstandardizedproceduresfortheonlineandofflinemeasurementofexhaledlowerrespiratorynitricoxideandnasalnitricoxide,2005.AmJRespirCritCareMed.2005Apr15;171(8):912-30.•AEuropeanRespiratorySocietytechnicalstandard:exhaledbiomarkersinlungdisease.EurRespirJ.2017Apr26;49(4).pii:1600965.指标测试意义FeNO5050ml/s口呼气大气道为主的NO检测值JawNO变流速口呼气大气道产生的NOFeNO200200ml/s口呼气小气道为主的NO检测值CaNO变流速口呼气肺泡产生的NOFnNO1010ml/s鼻呼气鼻腔及鼻窦产生的NOFeNO50该高不高，低值不能排除哮喘的诊断与ICS的使用，所以要考虑小气道，CaNO或FeNO200，推荐大小气道联检。FeNO50该低不低，高值不能排除过敏性鼻炎与鼻炎的治疗，所以要考虑上气道，FnNO10，推荐上下气道联检。三种测试：在线、离线、潮气•ATS/ERSrecommendationsforstandardizedproceduresfortheonlineandofflinemeasurementofexhaledlowerrespiratorynitricoxideandnasalnitricoxide,2005.AmJRespirCritCareMed.2005Apr15;171(8):912-30.•AEuropeanRespiratorySocietytechnicalstandard:exhaledbiomarkersinlungdisease.EurRespirJ.2017Apr26;49(4).pii:1600965.检测方式在线离线潮气检测方法需一气呵成可多次呼气自由呼气适用人群成人及6岁以上儿童在线测试困难者(4-6岁儿童、老人等）婴幼儿及重症患者（3岁以下婴幼儿）FeNO在线不适合幼儿、老人与重症患者；而这部分人更需要FeNO检测测试前准备在线测试FeNO50/FeNO200(CaNO)、离线潮气测试•1小时内饮食、吸烟等•1小时内剧烈运动、肺功能测试•3小时内食用腌熏制品患者测前问卷避免•强紫外及其它辐射•酒精等挥发性消毒液•靠近热源或环境温度骤变（待仪器测试温度与环境温度相差小于3度）医护人员检查避免•环境NO过高（使用吸气过滤器）仪器自带功能避免在线：用滤嘴罩住口部吸气，以50ml/s或200ml/s的流速，通过过滤器对测试仪器内进行匀速呼气，仪器对受试者呼气质量监控（±10%）。仪器自动分析测定呼气NO，电脑屏显示分析与质量监控。在线口呼气NO测定步骤呼气6-10秒口呼NO测试中注意事项•喷气、憋气、断气、换气、漏气•连续反复多次呼气测试•潮气测试：哭闹、快速呼气•潮气测试：面罩用酒精消毒后立即使用口呼NO测试应避免如何测定大小气道NO通过线性双室模型计算出CaNO，对比非线性模型的主要优势：两次采样vs多次采样FeNO50、FeNO200为实际测得如何测定上下气道NOFnNO测定方法：将鼻呼头堵住一鼻孔由仪器恒速（10ml/s）抽气10s，另一鼻孔自由进气，测试时必须保持软腭关闭，防止下呼吸道气体进入上呼吸道采用下面的一种方法防止下呼吸道气体进入上呼吸道：口含吹嘴呼气5cmH2O吹笛式口呼气，类似于吹口哨（推荐）口憋气（方便，但可靠性差）鼻窦1000鼻腔100气道5-50肺泡5单鼻孔恒流速抽气吹哨子保持软腭关闭）鼻呼NO测试中注意事项•抽气过程中口哨未一直吹响•鼻呼头未赌紧，漏气•鼻呼头抽气口堵住鼻呼NO测试应避免推荐离线检测；2005年ATS/ERS《技术标准》仅定义未标准化；2017年ERS技术标准》标准化：临床研究确认在保持一致呼气流速的情况下，离线检测与在线检测的结果是一致的。2017年ERS《肺部疾病呼气标志物技术标准》2005年ATS/ERS《技术标准》离线测试及评价离线：先采样后分析。可多次呼气。满足同样的呼气采样要求（压力、流速与时间等），可保证离线与在线一致（尚沃与麦迪专利技术）。可用于在线测试困难者。潮气测试及评价2017年ERS《肺部疾病呼气标志物技术标准》2005年ATS/ERS《技术标准》推荐潮气检测；临床研究认为在保持稳定呼吸状态的情况下，新生儿和婴儿中，潮气检测有良好重复性。准标准化,可通过呼气阻力设计与流量监控，结合模型计算，推算不同流速的FeNO潮气：可在线与离线。可自由呼吸。通过呼吸频率、压力、流速、时间与CO2实时监控，NO监测值的模型计算，可使潮气与在线结果接近（飞利浦与尚沃专利技术。可用于婴幼儿与重症患者）03临床应用Guidelines大小气道eNO的临床应用FeNO50临床意义5-25ppb正常值，排除FeNO高低值病因，考虑其它诊疗25-50ppb急性感染或轻度嗜酸性粒炎症，多与急性或过敏性咽喉炎、扁桃体炎、鼻-鼻窦炎、哮喘或鼻-鼻窦炎合并哮喘有关，考虑抗菌与/或抗炎药物治疗50ppb慢性嗜酸性粒炎症，提示过敏性鼻-鼻窦炎、哮喘或合并症，考虑口吸入激素或生物抗炎药物治疗FeNO50临床意义已被临床上广泛认可接受，国内外几十项指南共识推荐；但有些国内专家建议将中国人正常值上限提高到30ppb;CaNO临床意义被逐步认可接受，切点值来自《技术标准》引用的文献综述，已在多家医院开展课题研究。CaNO临床意义≤5ppb小气道正常5ppb小气道炎症，考虑小颗粒激素或口服药物治疗大小气道eNO联合检测•FeNO50低值不能排除哮喘的诊断与ICS的使用（GINA等）•应同时考虑小气道炎症，加入CaNO、FeNO200有助于大小气道炎症病因精准检查正常CaNO低CaNO高FeNO50低FeNO50高大气道炎症大+小气道炎症小气道炎症FeNO50与CaNO可组合成四种炎症亚型，帮助联检联治上下气道eNO的临床应用FnNO10临床意义125ppb原发性纤毛运动障碍（PCD）或囊性纤维化（CF），众多耳鼻喉与肺部疾病的病因，考虑抗生素与扩张剂等药物治疗；125-250ppb鼻窦口堵塞，可能与鼻息肉、重度鼻-鼻窦炎有关，考虑手术结合抗炎治疗；250-500ppb正常值，排除FnNO高低值病因，考虑其它诊疗；500ppb嗜酸性粒炎症，提示过敏或非过敏嗜酸性鼻-鼻窦炎，考虑鼻吸入激素、白三烯调节剂、抗组胺或生物抗炎药物治疗FnNO10临床意义正被初步认可接受，切点值来自2016与2017年发表的《技术标准》中引用的标准化测试文献数据，被国内已开展FnNO10项目的科室认可，但仍需大样本数据支持，对咽喉炎、扁桃体炎与腺样体肥大研究较少。上下气道eNO联合检测•FeNO50高值不能排除过敏性鼻炎与鼻炎的治疗•应同时考虑上气道炎症，加入FnNO10有助于上下气道炎症病因精准检查正常FnNO10低FnNO10高FeNO50低FeNO50高下气道炎症上+下气道炎症上气道炎症FeNO50与FnNO10可组合成四种炎症亚型，帮助联检联治04总结展望Review&Perspective01CaNO、FeNO200、FnNO10临床逐步接受、文献研究、肯定临床意义呼出气检测技术的展望01CaNO、FeNO200、FnNO10大样本研究、确定切点值、指南引入JawNO等指标02离线、潮气采样02离线、潮气采样临床大量使用、尚不完全自动化全自动化、智能化、“傻瓜”采样03其他呼气分子标志物目前FeCO在戒烟门诊应用，H2S开展科研03其他呼气分子标志物多种呼气分子常规检测，实现“气常规”Thankyou！尚沃医疗电子呼气分子诊断医疗健康气检