呼气末NO测定-呼吸科基础

康传幸手机：[phone]邮箱：[e-mail]尚沃医疗电子股份有限公司SunvouMedicalElectronics呼气感知健康呼出气一氧化氮测定呼吸科临床基础尚沃医疗电子旧金山上海无锡SVSCC02V121998年诺贝尔奖2005年技术标准2011年临床指南持续加速发展到2011年2000篇文献呼吸病研究热点前沿2011年至今1000篇文献学术与临床常规项目2008年临床指南项目2011年重点科室项目2012年国家收费项目背景标准指南临床讨论美国胸科学会ATS欧洲呼吸学会ERS3背景标准指南临床讨论1998年诺贝尔奖：NO的诊疗作用（10万篇文献）2011年美国创新奖：NO的呼气测定（3000篇文献）炎症介质气道与血管皮质细胞在NO合酶（NOS）作用下，精氨酸氧化脱氨基产生内源性NO炎症介质/抗炎药物促进/抑制NOS，致使NO升高/降低NO是炎症分子生物标志物，可检测炎症相关的疾病与疗效eNO=aNO+bNO/V呼气NO=小气道NO+大气道NO/呼气流速小气道NO=小气道产生+循环系统气体交换正常呼气(50ml/s)大气道NO(炎症)为主高速呼气(200ml/s)小气道NO(炎症)为主内源性NO可通过呼出气测定口呼气NO(eNO)主要包括大小气道产生的NO，鼻呼气NO（nNO)则来自于鼻腔与鼻窦eNO是气道炎症标志物，可检测哮喘等呼吸道疾病与疗效eNO测定需遵循美国胸科学会(ATS)与欧洲呼吸学会(ERS)2005年共同制定的技术标准4AmJRespirCritCareMed,2005,171:912-930ATS/ERS2005年技术标准eNO测定准确性=测试+仪器+方式eNO临床有效性=eNO测定准确性+eNO临床意义eNO临床意义遵循专家共识声明与ATS/ERS临床指南饮食：测试前3小时不得饮食（尤其是中国特色食品，可使测试值升高）环境：测试时避免吸入NO10ppb的空气（可通过NO过滤器吸气后测试）其它：测试前1小时不得烟酒、运动与肺功能或其它测试（可使测试值降低）测试时避免漏气、换气、憋气及喷口水（降低为主）测试•监控呼气压力、时间与流速（流速显著影响测定值）•检测限5ppb,分析(临床)准确性/重复性≤5(10)ppb或10%(20%)•必须定期及时标定（检验校准），保证仪器的准确性与稳定性仪器背景标准指南临床问题在线：≥6岁需一气呵成离线：在线测试困难者可多次呼气潮气：在线离线测试困难者自由呼气方式eNO=气道NO=口呼气NO–(饮食+环境+其它）NO5背景标准指南临床讨论eNO临床意义AnofficialATS/ERSstatement:AsthmaControlandExacerbation,AmJRespirCritCareMed2009180.pp59-99/Consensusstatementontheuseoffractionalexhalednitricoxideintheclinicalmanagementofasthma,NationalJewishHealth,Dec.2009早于肺功能变化与症状–早期诊断对嗜酸性炎症显著升高–炎症分型对激素类治疗显著降低–疗效监测对急性加重也显著增加–预后管理呼吸病本质是炎症炎症通过eNO测定按炎症看病治病环境问题气道炎症气道受阻气道高反应气道疾病血检/皮试eNO测定肺功能测定症状与病史嗜中性炎症eNO升高抗生素治疗eNO降低嗜酸性炎症eNO升高显著激素治疗eNO降低显著慢性炎症病毒细菌过敏原反复感染/急性加重发病机制检测方法咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难等症状/支气管炎、肺炎、哮喘、慢阻肺等疾病空气污染正常气道炎症气道如何量化基于eNO测定的炎症诊疗技术？背景标准指南临床问题AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevelsforClinicalApplications,AmJRespirCritCareMed2011184.pp602–615；Usingfractionalexhalednitricoxide(FeNO)todiagnosesteroid-responsivediseaseandguideasthmamanagementinroutinecare,ClinicalandTranslationalAllergy2013,3:37；ExhaledNitricOxideMeasurement,EurRespirMon,2010,47,137–154(年龄影响);Effectofsmokingonexhalednitricoxide,EurRespirJ.2006Aug;28(2):339-45(抽烟影响）;BjermerL,etal.,CurrentevidenceandfutureresearchneedsforFeNOmeasurementinrespiratorydiseases,RespiratoryMedicine(2014),临床指南基于炎症切点的eNO规范化诊疗策略炎症切点=25ppb(12岁，基于50ml/s呼气流速或大气道为主的炎症测定)（eNO及切点因抽烟而降低，对于吸烟者切点值考虑降低30%-60%)(该切点的临床有效性80%，近于气道高反应激发试验，其余20%还需临床判断）eNO测定值(50ml/s),ppb切点（低值）*≥切点（高值）鉴别诊断炎症分型（症状持续2周且2周内未使用激素的就诊者）炎症分型非嗜酸性（嗜中性）炎症嗜酸性炎症疾病分类(结合症状)感染性哮喘感染性支气管炎/肺炎嗜中性慢阻肺过敏性哮喘嗜酸性支气管炎/肺炎嗜中性合并嗜酸性慢阻肺治疗方案非激素（抗生物）为主吸入激素为主为建立依从性与优化治疗方案，建议患者10天内回访复查*对eNO低值，如临床判断为过敏、气道高反应，可初诊为嗜酸性炎症并加入激素治疗监测预后阶梯治疗（近2周使用激素治疗者）如果eNO较之前降低10ppb或20%，提示治疗有效，继续用药回访复查，直到eNO趋于稳定没有显著变化，并按如下情况优化治疗方案有症状考虑小气道问题考虑上气道问题考虑胃食道反流优化或调整治疗方案检查用药依从性检查环境影响(例如雾霾)考虑合并症(例如鼻炎)考虑增药，10天内复查无症状减药或停药停药后4周复查炎症还在，坚持用药4周复查eNO升高超过40%，提示急性加重或复发风险，及早干预7喘息/哮喘炎症分型分级指南推荐的规范化临床应用Allergy2009:64:431–438相比于肺功能方法1.降低误诊率42%2.降低医药费43%3.降低复发率83%4.降低误学误工等位于切点喘息或哮喘特征切点•感染性哮喘（嗜酸性哮喘）抗生素(激素)治疗切点•如症状消失，考虑减药或停药•如症状还在，-考虑小气道-考虑并发症-加入LTRA或LABA治疗切点•如症状消失，不可停药，防止复发•如症状还在，-检查药物依从性-检查环境过敏原-增药或高效激素-考虑抗IgE治疗切点•过敏性哮喘激素药治疗(ICS+SABA)eNO测定鉴别病因eNO测定监测预后•如eNO据高不下、考虑并发症联合诊疗•如eNO低有症状，考虑小气道炎症诊疗背景标准指南临床问题儿童哮喘eNO测定值1.与诱导痰嗜酸性粒细胞数正相关2.与总IgE正相关3.与气道高反应正相关4.与气道受阻正相关5.与血检嗜酸性粒细胞数（不能直接反映气道炎症）弱相关哮喘常检的标配与首选咳嗽持续超过2周或间歇性反复咳嗽eNO切点？反酸嗳气：GERC胃食道反流制酸药治疗白天为主：UACS上气道咳嗽综合征抗组胺/鼻激素治疗夜间为主：CVA咳嗽变异性哮喘SABA/激素治疗日夜咳嗽：EB嗜酸性粒支气管炎激素治疗否是按哮喘“eNO测定监测预后”，监测疗效与炎症发展，指导增药减药或停药等鼻呼气nNO测定可帮助鉴别诊断UACS慢性咳嗽炎症分型诊疗是国际学术研究热点慢性咳嗽病因鉴别诊断eNO测定常规服务项目方法比较CVA、EB、GERC与UACS是慢咳4大病因，目前主要结合x片/肺功能试验、诱导痰细胞分析，食道pH监测与鼻窦片/鼻咽镜等逐一检查诊断，繁琐复杂。由于难以开展全套服务，慢性咳嗽误诊误治率超过70%，是药物尤其是抗生素滥用的主要原因eNO无创安全、便捷易行，可结合病史症状快速筛查慢性咳嗽主要病因。CVA确诊率90%，与肺功能激发试验相当，优于肺功能舒张试验（仅53%）；EB确诊率与诱导痰细胞分析相当。通过排除CVA与EB，也可以结合症状快速筛查GERC与UACS。背景标准指南临床问题慢阻肺炎症分型与急性加重监测eNO测定常规服务项目eNO炎症切点(非吸烟者25ppb，吸烟者考虑降低30-60%)或较之前增加10ppbeNO急性加重切点(非吸烟者35ppb，吸烟者考虑降低30-60%)或较之前增加40%合并嗜酸性炎症加入ICS治疗急性加重AECOPD加入全身激素治疗慢阻肺患者eNO测定COPD大都以小气道嗜中性炎症与不可逆堵塞为特征，但是：1.COPD稳定期也可能合并有嗜酸性炎症，需要加入口吸入激素治疗2.COPD急性加重时eNO会急剧升高，反映的是反复或重度感染（污染）导致的急性炎症，需要加入全身激素治疗干预。3.eNO虽然已被确认为COPD炎症分型与急性加重的生物标志物，但仍缺乏规范化的指南。以下路径是基于2011年指南及最近临床研的总结(PulmonarybiomarkersinCOPDexacerbations:asystematicreview,Koutsokeraetal.RespiratoryResearch2013,14:111)，仅供参考使用。背景标准指南临床问题背景标准指南临床问题病例分析eNO测定值25ppb。症状夜间咳嗽为主，诊断为咳嗽变异性哮喘（如症状以白天咳嗽为主或日夜咳嗽咳痰，则为嗜酸性支气管炎）。如果eNO测定值25ppb，具有典型哮喘症状且无过敏史，可诊断为感染性哮喘，但如过敏显著或气道高反应，则应诊断为小气道嗜酸性哮喘。报告单用途1.开单时让患者看到、了解并接受eNO测定：一口气检查多种病及内在炎症，价有所值2.医生可快速结合eNO的定的炎症表型与患者症状及病史进行临床诊断，正确用药；3.eNO早于症状与肺功能变化，要求患者尽早或1周内回访复查，及时评估疗效，优化治疗方案，培养患者依从性。报告单用途1.适于近期激素治疗患者；2.评估疗效，优化治疗：增药减药、停药或调整治疗方案等3.进行基于eNO客观指标的个体化管理，提高依从性与控制率，减少医药费等病例分析病例1：一患者用药过程中eNO回升且高于切点(虚线)（eNO该低不低的问题）。这通常是患者用药依从性或空气污染过敏影响的问题。重度雾霾对患者导致的急性炎症甚至可使eNO升高超过100ppb,这时必须坚持用药甚至增药，使eNO降低，防止急性加重。病例2：患者eNO降低到切点之下停药再次复发。这可能是过早停药或小气道炎症的问题。后面我们会解释这个小气道问题。背景标准指南临床问题eNO监测曲线背景标准指南临床问题如何拓展提升eNO的临床价值？仪器准确•如近期数据出现整体偏高或偏低问题，则仪器不准，对仪器检验校准测试正确•如仪器准却，则检查测试操作问题，尤其是饮食、环境与漏气问题临床明确•如仪器与测试都没问题，则考虑测定值临床价值的局限性与提升问题50ml/s呼气测定的eNO临床有效性80%，不能一出现与临床判断不符的情况（20%）就否定eNO测定的准确性或临床价值，而是要积累到一定临床数据后才能判断。任何一个新技术的掌握均需要一个过程。该过程中如果出现eNO测定与临床判断不符的问题，可按下图所示的仪器是否准确–测试是否正确–临床是否明确的三个方面解决。eNO测定的准确有效性？Clinicalpatternsinasthmabasedonproximalanddistalairwayn