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医院内化学消毒剂的合理应用Quintessence11灭菌(sterilization)与消毒(disinfection)灭菌是杀灭或去除外环境中一切微生物的过程。包括一切致病的和非致病的微生物国际上规定，灭菌过程必须使灭菌物品污染的微生物的存活概率减少到10－6消毒是杀灭或去除外环境中各种病原微生物的过程。除芽胞以外的的各种致病性微生物消毒过程能使人工染菌存活概率减少到10－3化学消毒剂是指用于杀灭外环境中病原微生物的化合物及其制剂。利用化学药品杀灭病原微生物以达到预防感染和传染病的传播和流行的方法称为化学消毒法。分类杀灭微生物范围消毒剂灭菌剂一切微生物：细菌繁殖体和芽孢、真菌、分枝杆菌、病毒甲醛、戊二醛、环氧乙烷、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢等高效消毒剂一切致病性微生物，对细菌芽孢也有一定的杀灭作用含氯消毒剂、臭氧、甲基乙内酰脲(海因)类化合物、双链季胺盐类中效消毒剂除细菌芽孢外的各种致病微生物含碘消毒剂、醇类、酚类低效消毒剂细菌繁殖体和亲脂病毒、不能杀灭细菌芽孢和亲水病毒苯扎溴铵等季胺盐类、氯己定等胍类、金属离子类按作用水平分类理想消毒剂的条件杀菌谱广杀菌速度快，作用剂量小化学性质稳定，易溶于水受有机物、温度、pH值的影响小对物品的相容性好，不腐蚀金属对人无刺激，毒性小使用安全，不污染环境价格便宜，使用方便微生物对各类化学消毒剂的敏感性消毒剂季胺盐类氯已定碘伏醇类酚类双长链季铵盐含氯类过氧化物环氧乙烷醛类注：++++高度敏感，+++中度敏感，++敏感，+抑制或可杀灭，-抵抗G+菌G-菌抗酸菌亲水病毒亲脂病毒芽胞真菌++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++---++++++++++++++++-----+++++++++++------++++++++++-++++++++++++++----+++++++++++消毒药物基本种类灭菌剂或高效消毒剂高效消毒剂中效消毒剂低效消毒剂醛类：甲醛、戊二醛、邻苯二甲醛烷基化物类:环氧乙烷、环氧丙烷、乙型丙内酯、溴化甲烷过氧化物类:过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、二氧化氯氯类：次氯酸盐类、氯化异氰脲酸类、氯胺类、氯化嗪酮类、氯化海因类溴类：溴化海因类甲氧基乙内酰脲类:二溴二甲基乙内酰脲、二氯二甲基乙内酰脲碘类：碘酊．碘伏．洗必泰碘醇类：乙醇、异丙醇、丙二醇、三氯丁醇酚类：石炭酸（苯酚）煤酚皂（甲酚）卤化酚（六氯酚）双长链季铵盐季铵盐：苯扎氯铵、苯扎溴铵、吡啶溴铵双胍类：氯己啶、阿立西定酸或碱类：乳酸、醋酸.碳酸钠金属类：高锰酸钾、红汞、银离子化学消毒方法的主要特点使用方便，无需特殊设备适用范围广，各种物品、空气、水、人体和环境等均可使用节约，一次性投资少使用方法多样，可浸泡、擦拭、刷洗、喷雾、熏蒸以及与物理因子协同等存在毒性、腐蚀性、有污染环境的可能性选择消毒剂的原则必须是经国家卫生部审核批准，并持有卫生部颁发的卫生许可批件；产品标签上必须标有批准文号、生产日期、有效期、注册商标、厂名厂址、有效成分、有效浓度和使用方法等；说明书上内容应与卫生许可批件批准内容及抽检结果一致。效果第一原则，选择化学消毒剂必须有效果依据，在确保效果的前提下考虑其他条件。选择消毒剂的原则1.消毒剂对人体组织和病原微生物之间无选择作用，吸收后对人体可产生毒性作用，因此一般不作全身用药，主要用于身体表面(皮肤、黏膜、伤口)、器皿、排泄物和周围环境的消毒。2.针对不同的消毒对象，选择不同的消毒剂和不同的作用时间及有效使用浓度。消毒剂使用原则3.消毒剂用于医疗器械和物品消毒时应正确使用，凡穿过皮肤或黏膜而进入无菌组织的或器官内部的高危器材，必须选用灭菌方法处理；凡仅与破损的皮肤、黏膜接触而不进入无菌的组织内的中危器材，可选用中效或高效消毒剂；直接或间接地和健康无损的皮肤接触的低危器材可选用低效消毒剂；但特殊情况下需做特殊处理。另外针对不同病原体的特点也应选择不同的消毒剂，如炭疽病应选用高效消毒剂，结核分枝杆菌和乙型肝炎病毒应选用高效或中效消毒剂。消毒剂的使用原则4.应了解消毒剂的理化特性和有效使用期，对有挥发性或易分解者宜新鲜配制，避光密封保存。5.对存在较多有机物的物品消毒时，或消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒作用时间。6.消毒剂使用的过程中应注意温度、湿度、酸硷度、化学拮抗物质、水质的硬度等因素的影响。消毒剂的使用原则7.加强个人防护：在使用气体和液体消毒时，应防止有害消毒气体的泄漏和过敏现象产生及对皮肤、黏膜的损伤。经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内，对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。消毒剂使用原则8.凡被甲类传染病病人以及病毒性肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分沁物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再清洗，使用前再按物品和危险性的种类，选择合理的消毒灭菌方法进行消毒或灭菌处理。普通病人用过的物品，可先清洗后消毒。医务人员对化学消毒剂的认识医院的医务人员、管理人员和采购人员对化学消毒剂的基本性质和使用方法的了解，直接影响他们对化学消毒剂的使用、管理和选购。因此，需要有说明书以外的此较全面完整的消毒灭菌知识。加强管理和技术培训首先要认真贯彻国家有关消毒法规和标准，消毒剂使用剂量和范围不能随意改变；医院消毒专业人员和感染管理人员必须经过消毒专业技术培训，使他们对消毒基本知识和技术有比较熟练的掌握，这是搞好医院消毒的关键。正确掌握化学消毒剂使用浓度及计算方法配制的准确性：医院使用消毒剂问题最多的是浓度不准，化学消毒剂浓度以其有效成分含量为准。多数化学消毒剂都不是纯品而且多不稳定，所以不能以商品原药作为100%计算使用浓度，这样极易出现浓度不足问题。如含氯消毒剂以有效氯为准，优氯净有效氯含量为60%左右，次氯酸钠只有10%左右；过氧乙酸产品含量为160---200g/L。因此，使用消毒剂首先查看有效成分含量是否相符，所稀释倍数是否在有效范围内，使用前或配制后用容量分析法或试纸法监测浓度是否达到要求。严格按使用期限应用化学消毒剂应按照用多少配多少、何时用何时配的原则。医院内常易出现配制出来放置保存，使用时仍按原期限使用，如过氧乙酸应当日配制当日使用，配制后经置放1日再使用就不能保证浓度和效果；戊二醛按说可以使用1---2周，但需根据实际情况掌握，如胃镜等内镜消毒1日连续数十次，可能当日即需要更换；如用于保存无菌器械，则可以连续使用2周。戊二醛一经加入防锈剂则应立即使用，虽说可以存放4周，但4周后再连续使用2周可能出现浓度不足。化学消毒剂经过稀释其隐定性急剧下降，所以坚持现配现用。防止消毒剂污染消毒剂的功能是杀灭微生物。但应注意2种误解：一是认为消毒剂中不会有存活细菌；二是认为消毒剂中有存活细菌可照常使用。化学消毒剂分为高效、中效、低效，中低效消毒剂不能将所有微生物都杀灭。中低效消毒剂在使用过程中检出存活细菌不足为怪，但应在规定的数量范围内并不得检出致病菌。作为灭菌用的高效消毒剂内不得检出存活菌，否则就不能用于器械的灭菌处理。如何防止消毒剂的污染1.配制正确2.达到足够的浓度3.存放容器要清洁，并要加盖4.放入物品要干燥，不能常带水分5.应按期使用、按时更换，不过期使用。使用消毒剂时的注意事项有相应的卫生许可证明，符合消毒产品外包装的有关规定正确掌握消毒剂使用浓度的配制方法坚持现配现用原则，严格按使用期限应用按要求进行浓度监测防止消毒剂受到污染使用消毒剂时的注意事项对存在较多有机物的物品消毒时，或消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒作用时间凡被甲类传染病病人和病毒性肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再清洗注意温度、湿度、酸碱度、化学拮抗物质、水质的硬度等因素的影响加强个人防护化学消毒剂的使用方法消毒剂溶液浸泡、擦拭、喷洒或进行气溶胶喷雾熏蒸。主要有杂环类消毒剂、甲醛、过氧乙酸以及含氯消毒剂直接用药物粉剂处理。主要为含氯消毒剂甲醛一种古老的灭菌剂，被称为第一代化学灭菌剂的代表优点是灭菌效果可靠缺点是有刺激性气味，作用慢，对人有致癌作用甲醛气体用于怕热、怕湿物品的灭菌或消毒，不宜用于室内空气消毒必须在(低温蒸汽)甲醛消毒灭菌箱中进行，灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置戊二醛是第三代化学灭菌剂的代表，被称为冷灭菌剂具有广谱、高效、低毒、对金属腐蚀性小、受有机物影响小、稳定性好等特点。缺点是作用较慢主要用于对耐湿忌热的医疗器械和精密仪器的浸泡消毒与灭菌种类：–pH值:酸性、中性和碱性–包装：三元和一元–气味：有刺激性醛味和低刺激性醛味使用中应注意的问题pH值戊二醛浓度加不加防锈剂器械或用品是否应清洗干净戊二醛毒性与刺激性pH值对稳定性的影响酸性(pH3~5)溶液中戊二醛有各种结构的分子,其数量保持动态平衡,所以戊二醛理化性能稳定戊二醛溶液pH值接近或达到中性时，戊二醛各种分子的动态平衡发生变化，随着pH值的升高，变化加剧,戊二醛发生聚合,显示出不稳定性pH9时,戊二醛可迅速聚合,由于聚合具有不可逆性，戊二醛可失去其理化性能pH值对戊二醛消毒液的稳定性影响pH值密闭保存不同时间（d）戊二醛浓度（g/L）17142128357203.5～4.023.223.123.123.223.223.223.05.0～5.422.522.221.822.222.021.5—6.8～7.221.921.120.319.118.918.9—7.5～7.722.821.221.519.118.819.8—8.2～8.522.820.219.518.617.516.2—pH值对杀灭微生物效果的影响酸性溶液中线形结构分子不活泼，杀灭微生物的作用较差pH值接近或达到中性时，线形结构分子逐渐活跃,碱性时线形结构分子比较活泼,不饱和戊二醛结构分子增多杀灭微生物的作用增强pH值≥9时，戊二醛因不断聚合最终失去杀灭微生物的能力pH值对戊二醛消毒液杀菌效果的影响戊二醛消毒液浓度为2.2%对照菌落数4.6×107cfu/mlpH值杀灭率100%所需时间（h）3.5～4.0＞86.8～7.057.5～7.73戊二醛消毒液使用浓度实际中应使用不低于2%的戊二醛消毒液–低浓度戊二醛溶液可导致细菌芽孢产生亚致死，而造成检验结果阴性（无细菌芽孢检出），一旦条件适宜亚致死的细菌芽孢即可发芽生长。–不用低浓度戊二醛消毒液进行高效或灭菌处理不主张将高浓度戊二醛消毒液稀释后用于高效消毒或灭菌–稀释用水可能影响戊二醛的稳定性和连续使用时限–稀释后戊二醛含量及其增效剂含量是否同比达到要求一般医疗器械的浸泡消毒：戊二醛浓度≥18g/L、浸泡消毒60min内窥镜浸泡消毒：戊二醛浓度≥18g/L、浸泡消毒胃、肠和十二指肠镜作用时间＞10min、支气管镜作用时间＞20min、分枝杆菌等特殊感染作用时间＞45min一般医疗器械和内窥镜浸泡灭菌作用时间≥10h加入防锈剂（亚硝酸钠）和pH调节剂（碳酸氢钠）后应充分摇动使其完全溶解，并于20~30min后测定pH值和戊二醛含量（试纸法可）放入的器械或用品应比较干燥或将水沥净注意合理的使用时限连续使用时，监测消毒液的pH值和戊二醛含量,低于说明书规定的最低值时不可继续使用戊二醛毒性作用悬浮于空气中–皮肤刺激：过敏性皮炎、皮疹；–呼吸道反应：改变呼吸节律，导致职业哮喘；–急性中毒：头痛头晕、胸闷心悸、呼吸困难、昏倒、僵直、抽搐；–慢性中毒：神衰、眼花、视物膜糊、胸闷、蹩气、手及面部发痒；残留器械上--导致相关部位炎症及过敏反应预防戊二醛对人的有害影响消毒或灭菌处理后的器械或用品，必须用无菌蒸馏水冲洗干净再用。不得用生理盐水等含盐的水冲洗，以免产生腐蚀现象。气体可致全身性毒性反应，不能用喷洒或