无痛支气管镜学习汇报

无痛支气管镜学习汇报厦门大学附属中山医院邱少钊支气管镜现状支气管镜的发展历程硬质支气管镜100多年前起源于欧洲；纤维支气管镜1960年代出现，软式；电子支气管镜1980年代出现，清晰、可靠；作为诊断呼吸系统疾病的重要手段之一，其适应征目前已扩展至治疗领域。气管镜结构气管镜结构支气管镜前端支气管镜前端1234支气管镜的适应症不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。5678支气管镜的适应症痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。9101112支气管镜的适应症肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。机械通气时的气道管理。疑有气管、支气管瘘的确诊。……支气管镜的禁忌症1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。2．严重的高血压及心律失常。3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。4．严重心、肺功能障碍。5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。6．严重的上腔静脉阻塞综合征。因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。7．疑有主动脉瘤。8．多发性肺大疱。9．全身情况极度衰竭。并发症及抢救纤支镜检查总的说来是十分安全的,但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。常见的并发症及其预防和处理措施:(1)纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。(2)麻醉药物过敏或过量。丁卡因过敏反应的发生率高于利多卡因,要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉,如出现明显的过敏反应,不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环,因此,麻醉药不宜用量过多。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理,如使用血管活性药物,抗抽搐药物,对心跳过缓者应用阿托品,心跳停止者进行人工心肺复苏,喉水肿阻塞气道者立即行气管切开,等等。并发症及抢救(3)插管过程中发生心跳骤停。多见于原有严重的器质性心脏病者,或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即拔出纤支镜,就地施行人工心肺复苏术。(4)喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利,或麻醉不充分的患者,大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧,给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激素。(5)严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者,应立即拔出纤支镜,按哮喘严重发作进行处理。并发症及抢救(6)术后发热。多见于年纪较大者,除了与组织损伤等因素有关外,尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素。(7)缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(PaO2)下降十分常见,进行纤支镜检查时PaO2一般下降20mmHg(1mmHg=01133kPa)左右,故对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行检查。(8)出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血,或用肾上腺素2mg+生理盐水20ml局部灌注5～10ml止血。出血量大于50ml的出血须高度重视,要积极采取措施。麻醉方法–表麻1.传统的麻醉方法是喉头喷雾+气管滴注法。2.经鼻麻醉法可以分为滴鼻吸入麻醉法和经鼻喷洒法。3.雾化麻醉法4.导管导向麻醉法5.环甲膜穿刺法麻醉方法–表麻利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉：逐段浸润1.术前用2%利多卡因雾化吸入。2.经鼻或口（固定口器）插入支气管镜到声门前，将2%利多卡因3～5ml经活检孔道喷洒到喉及周围。3.进入气道后在声门下2%利多卡因3～5ml。4.在气管隆突处，再次给2%利多卡因3～5ml。5.气管镜到左右支气管处，各给2%利多卡因3～5ml。6.气管镜所到支气管处，出现局部刺激症状可重复给利多卡因。麻醉方法–表麻利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉：逐段浸润1.术前用2%利多卡因雾化吸入。2.经鼻或口（固定口器）插入支气管镜到声门前，将2%利多卡因3～5ml经活检孔道喷洒到喉及周围。3.进入气道后在声门下2%利多卡因3～5ml。4.在气管隆突处，再次给2%利多卡因3～5ml。5.气管镜到左右支气管处，各给2%利多卡因3～5ml。6.气管镜所到支气管处，出现局部刺激症状可重复给利多卡因。2008指南：局部麻醉行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。[B]行咽喉部麻醉时，2％一4％的利多卡因雾化吸入较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。[C]经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在8．2mg/kg。[B]一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。[C]无痛支气管镜的应用无痛支气管镜的必要性•人性化的需要：提高患者舒适度，缓解焦虑，遗忘不良记忆；•减少并发症：避免过度应激所致的并发症；•操作需要：使检查在患者不动状态下进行（主动配合，药物制动）；•扩展适应症：软镜、硬镜“无痛”气管镜的目的无应激freestress微创手术、介入治疗追求四无无痛freepain无风险freerisk无后遗症freeresiduals适应证•心脑血管疾病患者必须行气管镜检查或治疗时；•小儿等不合作患者；•老年等耐受差患者；•镜检时间长、难度大者；•有此需求的患者。困难所在•麻醉科医师与内镜检查医师共抢气道；•尚无一种能够兼顾患者安全、舒适和内镜医师操作方便两方面的用药方案，用药量难以控制，用药量少不能满足制动、舒适的要求，用药量过大则潜在呼吸抑制甚至停止的危险；•一旦发生问题比较严重（支气管痉挛、通气障碍所致的低氧血症可直接威胁患者的生命）。气管镜诊疗镇静/麻醉的实施•1、表面麻醉良好的表面麻醉可明显减轻患者痛苦，维持较稳定的血流动力学和呼吸功能，为术者提供良好的操作条件，减少术中并发症发生。单纯表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的（支）气管镜诊疗。•2、轻中度镇静表面麻醉虽可降低（支）气管镜检查的应激反应，仍有部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等，因此宜给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻中度镇静水平，并保留自主呼吸。目前，临床最常选择咪达唑仑或伍用芬太尼，适用于患者耐受力较好且操作简单的（支）气管镜诊疗。气管镜诊疗镇静/麻醉的实施•3、深度镇静或静脉麻醉在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉，适用于常规的（支）气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差的患者。•4、硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗的全身麻醉全身麻醉下硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗，适用于（支）气管镜诊疗操作复杂或操作时间长的患者，如（支）气管管内异物取出，支架放置或取出以及肿瘤摘除等。呼吸管理（1）去氮给氧：所有接受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者在镇静/麻醉前应自主呼吸下充分去氮给氧（8～10L/MIN，3～5MIN）。（2）鼻导管给氧：经鼻导管给氧通气是表面麻醉以及轻中度镇静时最常用的给氧方式，患者乐于接受，但不能保证维持患者足够的氧合，只适用于表面麻醉或轻中度镇静下肺功能良好患者且按操作简单，时间较短的（支）气管镜诊疗。呼吸管理（3）面罩通气给氧：有效的面罩通气（尤其是内镜面罩）有利于维持患者充分氧合，也可显著改善患者通气，是值得推荐的通气方式。当SPO2＜90%时，应采取面罩辅助呼吸或控制呼吸，适有于深度镇静或静脉麻醉下氧合与（或）通气功能明显下降的患者。且采用面罩上的Y型接口通气，可在维持有效呼吸功能的同时，进行时间较短的（支）气管内简单的诊疗操作。（4）高频通气：高频通气主要包括高频喷射和高频振荡通气。高频通气可与支气管镜连接，通过后者提供氧氧，以降低低氧血症发生率。应选择合适的通气参数，包括通连频率、通气压力以及呼呼比率等。防止可能的并发症（如气压伤、二氧化碳蓄积等）。高频通气适用于度镇静或静脉麻下的（支）气管镜，尤其是硬质气管镜的诊疗操作。呼吸管理（5）喉罩通气：在全麻下实施(支)气管镜诊疗时，喉罩通气是较常采用的通气方式，其优点在于使用方便迅速，气道较易维持；喉罩放置难度较小，成功率高，可用于自主通气和控制通气，并避免气管内黏膜损伤；患者在较浅麻醉状态下也可耐受，麻醉恢复期咳嗽发生率低。喉罩通气也适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的（支）气管内诊疗操作。（6）（支）气管导管通气：全身麻醉下经（支）气管导管通气和效果确切可靠，适用于全身麻醉下复杂、时间较长的气管远端与支气管内诊疗操作。经支气管导管单肺气时应注意防治低氧血症。麻醉方法选择无痛支气管镜麻醉方法+呼吸管理完善的气道表麻是无痛支气管镜的基础！麻醉方法选择•麻醉方法：镇静/麻醉深度的选择•通气支持：呼吸抑制/呼吸道梗阻咳嗽共享气道麻醉方法选择简单和常规的支气管镜检查以及部分简单的支气管镜下治疗可在局部麻醉或清醒镇静下完成。而复杂病例、肺功能受损患者以及当患者不能耐受常规镇静的呼吸抑制作用时，通常需要通气支持，需在深度镇静、监护麻醉管理或全身麻醉下完成麻醉方法选择•原则：呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不良反应好、苏醒快。•全凭静脉麻醉优于吸入麻醉：可持续给药、避免手术间污染及手术人员吸入麻醉药物。•TCI的应用：丙泊酚+阿片类药物等•推荐使用BIS等方法监测麻醉深度麻醉方法–表麻+清醒镇静+自主呼吸减轻应激反应缓解紧张焦虑及躁动提高诊疗操作的耐受能力安全舒适理想镇静药物理想镇静药物半衰期短，无蓄积镇静作用强起效快剂量－效应可预测作用时间短停药后能迅速恢复代谢方式不依赖肝肾功能无药物蓄积作用对呼吸、循环影响小一定的镇痛作用常用药物使用最广泛的药物镇静苯二氮卓类药物异丙酚右美托咪定Ramsay镇静分级1级病人焦虑、烦躁不安2级病人合作、清醒入睡3级病人仅对指令有反应4级病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级深睡或麻醉状态(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)麻醉方法–表麻+静脉全麻+自主呼吸/手控通气药物选择药物选择经鼻局麻药物：2%利多卡因+石蜡油（1：1）+适量呋麻滴鼻液给药时间：静脉给药同时气道管理鼻咽通气道优点：操作简单，刺激小不影响内镜操作可有效解除气道梗阻可实时呼吸监测吸入氧浓度缺点：部分病人通气效果不理想气道管理麻醉方法–表麻+全身麻醉+自主呼吸/机控通气概念的扩展气管内导管作用：不单纯是麻醉需要1.控制通气2.便捷通道3.喉头声带保护控制通气的方式：气管导管的替代1.气管内导管2.喉罩3.硬镜4.气切导管5.其它全身麻醉：气管内插管全身麻醉气管内通气全身麻醉气管内导管（ETT）•适用于严重胃食管返流、食管裂孔疝、食道手术术后胃上提、需要置入EBUS探头行活检的患者。•ETT对需长时间操作，支纤镜反复进出气道的患者，具有声带保护作用。•对带有气管支架的患者，ETT可能导致支架移位或变形，插管需特别小心气管内导管（ETT）•ID7.5导管——可通过5.9MM直径检查镜•ID8.0导管——可通过6.7MM直径治疗镜•复杂操作，最常使用ID8.5及9.0导管使用转换器以减少气体泄漏插管后剪短气管导管以利于支纤镜操作（如出血风险大，建议保留气管导管长度以利于支气管插管肺隔离）声门上气道（喉罩）•对声门下病变的患者优先使用•不能防止误吸与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范围更广，操作更便利。硬镜下的气管内全麻注意事项•导管的选择•导管如何置入退出•肌松药的使用与拮抗•麻醉药物维持•麻醉后复苏FIO2管理•通常使用纯氧吸入，