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建筑安装工程一切险保险索赔流程交流江泰保险经纪股份有限公司宋洪良2015年11月索赔技术交流课件一保单的初步认识二工程保险索赔流程一保单的初步认识特别条款限制类扩展类规范类特别约定基本条款保险合同结构风险范围标的范围赔偿范围保险合同内容保险协议责任与义务1、工程险保险合同构成风险范围老天的错自然灾害人的错承包商的错业主的错工程师的错第三方的错谁都没有错未认知的客观规律规范与标准之外重大过失设计、材料本身保险标的建设方购买的+业主财产属于保险标的工程结构物临时工程与临时设施工程材料永久工程设备工程量清单工程合同约定设计变更工程价格调差不属于保险标的自有的施工机具设备需特别投保工程原状地貌保险上没价值保险标的工具性材料需特别约定已没有使用价值财产主要是临时工程生活物资与个人用品劳动力保障范畴赔偿范围属于赔偿范围保险标的的直接损失施救费用清理费用专业费用不属于赔偿范围间接损失污染损失非保险标的的损失责任与义务看管、照料、规范作业基本事项的遵守是保险能够获得赔偿的前提。二工程险索赔流程索赔基本流程发生事故讨论与分析积极施救应急记录出险报案索赔资料勘查与调查损失预调查结案事故发生阶段报案阶段勘查与调查阶段理算分析阶段索赔报告保护现场1、发生事故2、积极施救3、应急记录4、保护现场1、发生事故事故特性意外的突发的发生损失预料中的长期渐变的自然灾害与意外事故间接损失2、积极施救保险事故发生后，至事故基本控制；时段针对什么财产进行的抢险；目的一般而言，施救要有效；效果一般而言，不超过被挽救财产的本身。限度2、积极施救施救费用的统计施救与抢险施救费用与预防措施合理范围内的资源超配现场记录3、应急记录应急记录什么？记录抢险目的、方法、资源投入，施救费用的赔偿的重要依据记录事故的发生发展过程，事故原因、范围的重要基础资料应急记录的手段拍照、摄像通知、指示录音其它可能及现实的记录如何拍照？先大环境，后小范围，再到局部状况：大环境小范围局部细节先整体情况，后受损财产，再到受损部位整体情况受损财产受损部位如何拍照？先整体设备，后受损财产类型、铭牌、受损部位及受损状况设备整体设备铭牌受损部位如何拍照？度量或参照物显示损失的程度尽可能用标准测量仪器度量损坏程度，并在图片中显示没有标准测量仪器时，用肢体等参照物对比显示损坏程度如何拍照？施救的记录施救时段施救方法施救的资源投入抢险过程中，保险人常常无法第一时间抵达事故现场，施救费用的理赔主要依据资料。资料不全，将导致索赔权益的损失。履行保单约定的义务；提供第一现场的目击条件；减轻被保险人的举证责任；现场灭失将可能导致巨大的争议。建议：尽可能合理等待4、保护现场火灾事故；偷盗事故；涉及人伤等重大事故。程序性要求保险要求打扫施工现场整顿施工现场的安全管理状况必要时封锁现场出险报案损失预调查1、发生事故2、抢险与施救3、应急记录4、保护现场事故发生阶段报案阶段向谁报案特殊对象谁来报案如何报案报案内容经纪人、保险人、基本程序要求火灾：消防当局；偷盗：公安局指定联系人：姓名、单位、职别电话、信函、出险通知时间、地点、事件、程度、范围1、出险报案保险报案信息时间、地点、事件、程度、范围简要叙述；知之则知之，不知则谓不知；不填写不准确，或未经证实的信息，慎重估算损失。信息反馈获取反馈意见，询问关切事项，做好记录，研究安排落实。保险事故发生后，立即通知保险人………未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。一般而言，无法确定就是不能充分证明，或不能达成一致意见；无法确定延迟报案虽不会导致拒赔，但是，将可能大大加重举证责任。关于及时报案及时报案不等于立即报案1、符合保险合同的约定，在事故现场灭失前；2、整理事故信息，避免报告的混乱或错误；3、预留我们的思考分析时间；关于补报案由于种种原因，也可能会导致未及时报案：损失发现具有滞后性，因此延迟报案；初期自己核查损失较小，而未报案，后期发现损失大大超过预期；事故具有特殊性，需研究是否报案；涉及第三方损失情形，而第三方延迟提出主张其他情形延迟报案理由充分论证，完善举证责任报案后，总体损失自己不主动摸清楚，是对自身主张的不负责。损失程度是保险人决定其行动的重要依据；1引导保险人现场勘查，保障勘查的完整全面；2注意损失与事故的相关性及是否属于事故的后果；3注意相关项目是否属于赔偿范围；42、损失预调查影响范围损失范围损失程度2、损失预调查事故前投入事故后修复出险报案损失预调查报案阶段索赔资料勘查与调查勘查与调查阶段索赔报告1、勘查与调查事故原因的调查；责任与义务的调查；风险与事故相关性调查；损失范围与程度调查；我们的工作提供积极的协助与支持；尽可能完善我们的主张与举证；可以强调什么，弱化什么，但不可编造什么；无论法学界还是哲学界、宗教界，因果关系问题都是热衷讨论的话题。近因原则就是在保险角度探讨原因与损失之间的因果关系问题。近因原则1、事故原因调查不同法官、甚至同一个法官在不同案件情境中都可能有不同的考量。对主力原因的选择甚至取决于：当事人讲述“事故是如何发生的”这个故事的艺术。1、事故原因调查自然灾害达到相应的等级标准；暴雨：指每小时降雨量达16毫米以上，或连续12小时降雨量达30毫米以上，或连续24小时降雨量达50毫米以上的降雨。暴风：指风力达8级、风速在17.2米/秒以上的自然风。1、事故原因调查意外事故不可预料、不能控制、造成损失，突发事件；重大过失：渐变原因：违规分包：案例介绍风机桨叶吊装过程中，发生撞击事故，造成桨叶损坏。据介绍，吊装过程中，有阵风。索赔主张之一：阵风，风力小于八级，或无法提供气象资料。索赔主张之二：吊车司机操作过失。自然因素与意外事故重大过失：如果行为人不但没有遵守法律对他的较高要求，甚至连人们都应当注意并能注意的一般标准也未达到，就是重大过失。一般过失：如果法律在某种情况下对某一行为人应当注意和能够注意的程度有较高的要求时，行为人没有遵守这种较高的要求，但未违背一般人应当注意并能注意的一般规则，就是一般过失。重大过失与一般过失违反设计规定管理层视而不见报审流程知错不究重庆丰涪高速公路工程施工，投保了建筑工程一切险。施工期间，发生滑坡事故。2010年11月16日，发出设计修改通知，2010年11月18日，时任业主总工视察工地时，要求暂不实施抗滑桩，继续开挖路基，如必须增加抗滑桩再增加，锚索和锚杆由原设计的两排变为三排。某城市轨道交通工程区间隧道明挖基坑施工，因连续降雨导致临近基坑（西侧）布置的已经封堵污水管封堵冲溃。致使基坑发生坍塌，坍塌段长约85m。长期运行自然磨损温度变化渐变因素关键词长期侵蚀腐蚀锈蚀水位波动氧化作用渗漏渐变原因某年汛期，库区水位上涨过程中，库区护岸局部发生滑塌事故，造成损失。被保险人就该损失提出了索赔主张。违规分包保单约定被保险人、受让人未履行本条规定的通知义务的，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。对于工程险而言，适用转让情形通常是违规转分包，违规承揽工程的分包商不是被保险人。《建筑法》规定，建筑工程总承包单位可以将承包工程中的部分工程发包给具有相应资质条件的分包单位，除总承包合同中约定的分包外，必须经建设单位认可，违反了相关规定的分包，则视为违规分包。表面上的劳务分包，事实上的合同分包！案例解析某工程高边坡施工，施工过程中发生滑坡事故。针对滑坡处理费用，被保险人提出了索赔主张。本事故发生了人员伤亡，因此地方安监部门组织了调查小组。安监部门出具的事故报告认为，本工程分包管理混乱，存在转分包现象，该边坡施工承包商为地方的民工队伍，没有资质，现场管理混乱，项目承包商对分包项目缺乏有效的管理，管理工作处于失控状态。2、责任与义务责任与义务按规范规程作业的义务风险扩大通知义务缺陷及时整改义务理算过程中要查手册及作业流程2、索赔资料法律规定保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。注意问题基于友好协商的原则，能提供的情况下尽可能提供；保险人的资料需求清单需书面提出，作为可能争议的证明一、基础资料基本信息负债表、清单、账面企业安全管理二、事故原因气象资料、火灾证明、公安证明专家会议、专业评估三、事故前面貌或状态运行状态形象面貌四、事故过程与抢险过程抢险目的资源投入五、损失范围与程度资料损失清单修复方案检测监测发票合同，单价分析表、支付六、其它必要合理的资料索赔资料基本类别索赔资料递交注意事项1、资料清单含义的澄清；2、一个窗口对外，避免，资料信息的混乱；3、资料递交后的签字，包括时间；4、通知与告知。树立合同意识，为可能的争议做准备保险人现场勘察后针对---事故，--月--日至—月—日，贵司于---日进行了现场勘察，依工期安排我部拟于—月—日进行事故现场清理及修复工作，方案是--，请回函，若无回函，视同于认同我方举措（附损失清单或损失核定清单）。督促提醒保险人、为可能的争议做准备重大事故、复杂的事故，建议编写索赔报告索赔报告是事故发生后，主张、证明、核查等阶段资料与成果的汇总，是索赔流程管理、索赔文件管理的重要举措。通过编写索赔报告，全面汇总相关资料，避免文件相互矛盾、文件遗失、文件多头对外等对保险索赔的不利影响。3、索赔报告索赔报告是索赔全部资料的梳理与汇总！！讨论与分析索赔资料现场勘查要点结案勘查与调查阶段理算分析阶段索赔报告讨论与分析保险责任问题赔偿范围问题赔偿程度问题2013/7/8专业人员提供专业的技术支持。工程与保险结合阶段没有证据，存在也是不存在！！可以强调什么，可以弱化什么，但不可编造什么！！可以有过失，但不能是重大过失！！关注责任与义务！！