梅毒血清学检测模式的选择

梅毒血清学反应模式前言梅毒是一种慢性性传播疾病。它可以侵犯皮肤、黏膜及其他多种组织器官，可有多种多样的临床表现，病程中有时呈无症状的潜伏状态。近年来，我国梅毒的的患病率快速上升，因此，对梅毒的早期诊断及正确地评价，为临床提供准确、及时的依据显得尤为重要。梅毒螺旋体一旦侵入人体后，血清中可产生非特异性反应素抗体和梅毒螺旋体的特异性抗体。目前梅毒的检测多采用血清学试验。即快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)，其中RPR法是非梅毒螺旋体抗原试验,而ELISA和TPPA法为特异性的梅毒血清学试验除临床症状外，梅毒诊断主要是依靠实验室检查，尤其是血清学检测方法。梅毒血清学表面模式较为复杂，目前采用的血清学检测方法和程序也存在着一定的缺陷，从而使梅毒诊断的准确性受到限制，并由此可能牵涉到一系列社会和法律问题。因此，选择先进的检测方法、合理的检测程序以提高梅毒诊断的准确性，已成为当务之急。抗原抗原构造业已发现梅毒螺旋体有20余种膜蛋白抗原，主要有34、44和47kD等外膜蛋白，其中47kD外膜蛋白含量最高且抗原性强。内鞭毛抗原为主要由33kD、33．5kD核心单位和37kD鞘膜蛋白亚单位组成的聚合结构，其中37kD鞘膜蛋白亚单位含量高且抗原性强。基因组梅毒螺旋体Nichols株染色体为一条由1138011bp组成的DNA。螺旋体抗原螺旋体内部，类脂质多糖复合物，无种属特异性，广泛的交叉反应，螺旋体属中各群之间及螺旋体以外的病原体抗体交叉反应。体表抗原：蛋白质多糖复合物，无种属特异性，同相应抗体发生凝集反应。确认梅毒的主要标记抗原（梅毒螺旋体表面脂蛋白）：外膜脂蛋白抗原具有强免疫原性，是梅毒螺旋体的主要免疫优势抗原。轴丝抗原是梅毒螺旋体的运动器官，其免疫原性很强，可以刺激机体产生细胞和体液免疫应答。4D抗原为螺旋体特异性表面抗原,主要包括TpN15，17，42，47抗体梅毒患者的细胞免疫以迟发型超敏反应为主，有免疫保护和免疫损伤双重作用。梅毒患者或实验感染动物均能产生两类抗体。一类是抗梅毒螺旋体的特异性抗体，当补体存在时，可将梅毒螺旋体杀死或溶解，并对吞噬细胞发挥调理作用。另一类是抗心肌磷脂的非特异性抗体，又称反应素，无保护作用，仅可用于梅毒血清学诊断。梅毒患者体内常发现有其它自身抗体，如抗淋巴细胞抗体、类风湿因子、冷凝集素等，提示可能存在自身免疫反应。此外，早期梅毒患者或实验感染家兔均显示初期抗体以IgM为主，经治疗后仅能检出IgG。梅毒螺旋体抗体：非特异性抗体：反应素（抗类脂质抗体）特异性抗体：IgM、IgG非特异性类脂质反应素抗体：即抗心磷脂抗体，又称为反应素。是梅毒螺旋体在破坏机体组织的过程中，体内释放一种心磷脂抗原，这种抗原可刺激机体产生相应的抗体。反应素多为IgA和IgM混合型抗体，此类类脂质抗体在体外可增强巨噬细胞对梅毒螺旋体的吞噬作用。未经治疗的梅毒患者血清中反应素可长期存在，经适当治疗后可逐渐减少，直至消失。抗密螺旋体的特异性抗体：早期患者以产生针对梅毒螺旋体轴丝中37KDa鞘亚单位成分的IgM抗体为主；另外还有针对梅毒螺旋体多肽（分子量分别为45、42、33、30、16.5、15.5KDa）的抗体。二期梅毒时，血循环中可出现抗全部梅毒螺旋体抗原的IgM和IgG抗体，对多肽的抗体除了以上六种外，又增加了另外16种多肽抗体。如经治疗，IgM抗体浓度降低，血清中只能检出IgG抗体。当疾病进入晚期时，则血循环中的某些抗梅毒螺旋体抗原多肽的抗体会逐步消失。反应性反应性非反应性非特异有梅毒感染的可能性，一期或二期梅毒。假阳性反应性见于感染性疾病、自身免疫病和慢性肝病等。可采用特异性抗体实验验证确认。不能排除梅毒一期早期和三期。可采用TPPA、ELISA等特异抗体检测方法排除特异性有梅毒感染的可能性，可为各期梅毒，假阳性反应性常见于感染性疾病、自身免疫病和慢性肝病等。可采用蛋白印迹（WB）方法确认。未检出梅毒抗体。患者未感染梅毒。除非有其他证据证明感染的存在。筛检试验单项筛检多项筛检串联试验：用两种以上筛检试验，按顺序进行筛检；A+→B+→C只有结果全部为阳性才判为阳性；A++B+凡是一项结果为阴性则判为阴性。A-或B-目的：提高筛检的特异度并联试验：同时进行两种以上筛检试验；A+B→C仅有一项结果阳性则判为阳性；A+或B+目的：提供筛检的灵敏度组合模式单检并检串检并→串串→并ELISARPR+ELISARPR→ELISA/TPPARPR+ELISA→TPPAELISA→RPR+TPPATPPARPR+TPPAELISA→RPRRPR+TPPA→ELISARPR→ELISA+TPPARPRELISA+TPPATPPA→RPRELISA+TPPA→RPRTPPA→RPR+ELISAELISA→TPPA→RPR提高敏感性提高特异性先敏感后特异先特异后敏感RPRELISATPPA临床意义－－－排除梅毒或感染极早期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。－＋－不排除假阳性；不排除既往感染；如临床怀疑梅毒感染，建议再次复检。－－＋不排除假阳性；极早期感染；早期梅毒治愈后；如怀疑感染，询问既往和治疗史。－＋＋不排除假阳性；既往感染；梅毒治疗后或晚期梅毒；不排除同属抗原交叉反应。＋－－不排除假阳性；感染初期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。＋＋－不排除假阳性；近期或再感染，应结合临床和治疗史；如有高危行为，建议随访。＋－＋不排除假阳性；梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒；＋＋＋梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒。检测模式与临床RPRELISATPPA临床意义－－－排除梅毒或感染极早期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。－＋－不排除假阳性；不排除既往感染；如临床怀疑梅毒感染，建议再次复检。－－＋不排除假阳性；极早期感染；早期梅毒治愈后；如怀疑感染，询问既往和治疗史。－＋＋不排除假阳性；既往感染；梅毒治疗后或晚期梅毒；不排除同属抗原交叉反应。＋－－不排除假阳性；感染初期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。＋＋－不排除假阳性；近期或再感染，应结合临床和治疗史；如有高危行为，建议随访。＋－＋不排除假阳性；梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒；＋＋＋梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒。RPR单检模式RPRELISATPPA临床意义－－－排除梅毒或感染极早期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。－＋－不排除假阳性；不排除既往感染；如临床怀疑梅毒感染，建议再次复检。－－＋不排除假阳性；极早期感染；早期梅毒治愈后；如怀疑感染，询问既往和治疗史。－＋＋不排除假阳性；既往感染；梅毒治疗后或晚期梅毒；不排除同属抗原交叉反应。＋－－不排除假阳性；感染初期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。＋＋－不排除假阳性；近期或再感染，应结合临床和治疗史；如有高危行为，建议随访。＋－＋不排除假阳性；梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒；＋＋＋梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒。ELISA单检模式RPRELISATPPA临床意义－－－排除梅毒或感染极早期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。－＋－不排除假阳性；不排除既往感染；如临床怀疑梅毒感染，建议再次复检。－－＋不排除假阳性；极早期感染；早期梅毒治愈后；如怀疑感染，询问既往和治疗史。－＋＋不排除假阳性；既往感染；梅毒治疗后或晚期梅毒；不排除同属抗原交叉反应。＋－－不排除假阳性；感染初期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。＋＋－不排除假阳性；近期或再感染，应结合临床和治疗史；如有高危行为，建议随访。＋－＋不排除假阳性；梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒；＋＋＋梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒。TPPA单检模式RPRELISATPPA临床意义－－－排除梅毒或感染极早期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。－＋－不排除假阳性；不排除既往感染；如临床怀疑梅毒感染，建议再次复检。－－＋不排除假阳性；极早期感染；早期梅毒治愈后；如怀疑感染，询问既往和治疗史。－＋＋不排除假阳性；既往感染；梅毒治疗后或晚期梅毒；不排除同属抗原交叉反应。＋－－不排除假阳性；感染初期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。＋＋－不排除假阳性；近期或再感染，应结合临床和治疗史；如有高危行为，建议随访。＋－＋不排除假阳性；梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒；＋＋＋梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒。RPR＋→ELISA＋串检模式特异性差敏感性低RPR和ELISA均为异常则判为异常RPR或ELISA一项异常则判为正常提高特异性RPRELISATPPA临床意义－－－排除梅毒或感染极早期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。－＋－不排除假阳性；不排除既往感染；如临床怀疑梅毒感染，建议再次复检。－－＋不排除假阳性；极早期感染；早期梅毒治愈后；如怀疑感染，询问既往和治疗史。－＋＋不排除假阳性；既往感染；梅毒治疗后或晚期梅毒；不排除同属抗原交叉反应。＋－－不排除假阳性；感染初期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。＋＋－不排除假阳性；近期或再感染，应结合临床和治疗史；如有高危行为，建议随访。＋－＋不排除假阳性；梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒；＋＋＋梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒。ELISA＋→RPR＋串检模式特异性高敏感性高ELISA和RPR均为异常则判为异常ELISA或RPR一项异常则判为正常提高特异性RPRELISATPPA临床意义－－－排除梅毒或感染极早期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。－＋－不排除假阳性；不排除既往感染；如临床怀疑梅毒感染，建议再次复检。－－＋不排除假阳性；极早期感染；早期梅毒治愈后；如怀疑感染，询问既往和治疗史。－＋＋不排除假阳性；既往感染；梅毒治疗后或晚期梅毒；不排除同属抗原交叉反应。＋－－不排除假阳性；感染初期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。＋＋－不排除假阳性；近期或再感染，应结合临床和治疗史；如有高危行为，建议随访。＋－＋不排除假阳性；梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒；＋＋＋梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒。TPPA＋→RPR＋串检模式TPPA和RPR均为异常则判为异常TPPA或RPR一项异常则判为正常提高特异性RPRELISATPPA临床意义－－－排除梅毒或感染极早期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。－＋－不排除假阳性；不排除既往感染；如临床怀疑梅毒感染，建议再次复检。－－＋不排除假阳性；极早期感染；早期梅毒治愈后；如怀疑感染，询问既往和治疗史。－＋＋不排除假阳性；既往感染；梅毒治疗后或晚期梅毒；不排除同属抗原交叉反应。＋－－不排除假阳性；感染初期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。＋＋－不排除假阳性；近期或再感染，应结合临床和治疗史；如有高危行为，建议随访。＋－＋不排除假阳性；梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒；＋＋＋梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒。RPR＋﹢ELISA＋并检模式ELISA或RPR一项异常即判为异常提高敏感性RPRELISATPPA临床意义－－－排除梅毒或感染极早期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。－＋－不排除假阳性；不排除既往感染；如临床怀疑梅毒感染，建议再次复检。－－＋不排除假阳性；极早期感染；早期梅毒治愈后；如怀疑感染，询问既往和治疗史。－＋＋不排除假阳性；既往感染；梅毒治疗后或晚期梅毒；不排除同属抗原交叉反应。＋－－不排除假阳性；感染初期；如有高危行为或临床怀疑梅毒感染，建议2～4周内复检。＋＋－不排除假阳性；近期或再感染，应结合临床和治疗史；如有高危行为，建议随访。＋－＋不排除假阳性；梅毒感染或复发或为现症；治愈的晚期梅毒；＋＋＋梅毒感染