最经典的脑侧枝循环与卒中课件

当脑血管狭窄、闭塞时，血流可以通过扩大或新开放的侧枝到狭窄或闭塞以下的血管使缺血区血液循环得到不同程度的代偿恢复，称为脑侧枝循环。CTA显示人脑丰富的侧枝循环脑侧枝循环按照性质可分为：1.动脉侧枝循环ArterialCollateralCirculation2.静脉侧枝循环VenousCollateralCirculation脑动脉侧枝循环按照部位可分为：1.颅外侧枝循环ExtracranialCollateralCirculation2.颅内侧枝循环IntracranialCollateralCirculation1.LiebeskindDS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.•通过面动脉(a)，上颌动脉(b)，脑膜中动脉(c)与眼动脉建立侧枝。•脑膜中动脉吻合支(d)及枕动脉通过乳突孔(e)及顶孔(f)与颅内脑膜吻合，建立侧枝循环。LiebeskindDS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.后交通动脉(a)联系前后循环，大脑前与大脑中动脉(b)，大脑中动脉与大脑后动脉(c)，大脑后动脉与小脑上动脉(d),小脑动脉远端(e)通过丰富的脑膜吻合支广泛联系.静脉侧枝循环丰富，通过以下静脉侧枝进行广泛联系。翼静脉丛(a)，大脑中静脉(b)，岩下窦(c)，岩上窦(d)，Trolard静脉吻合(e)，Labbé静脉吻合(f)，髁静脉(g)，乳突静脉(h)，顶叶静脉(i)，枕叶静脉(j)脑侧支循环开放共分三级：主要是一、二级侧枝起作用。一级侧枝：Willis环二级侧枝：眼动脉及软脑膜侧支三级侧枝：缺血区周围新生血管形成一级侧枝Willis环二级侧枝眼动脉及软脑膜侧支Willis环是脑内主要侧支循环途径。Willis环变异大，可直接影响侧支循环通路能否建立。研究表明仅有31％的中国人具有完整的Willis环1。大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后，Willis环不足以提供良好的侧支循环代偿，而发生梗死。1.LiQ,LiJ,LvF，LiK,LuoT,XieP.AmultidetectorCTangiographystudyofvariationsinthecircleofWillisinaChinesepopulation.JClinNeurosci.2011;18(3):379-83.最新研究表明:基因构造的不同可导致侧枝循环变异及重构的差异最新研究表明:1QTL是主要影响侧枝循环变异及重构的差异的基因第三部分一级侧支循环评价方法主要有：经颅多普勒超声（TCD）不能直接评价磁共振血管成像（MRA）分辨率差CT血管成像（CTA）临床应用广泛数字减影血管造影（DSA）金标准二级侧支循环评价方法主要有：磁共振血管成像（MRA）CT血管成像（CTA）数字减影血管造影（DSA）MRA优点：无创、无辐射等特点，可以清楚的显示一级侧枝循环，但其空间分辨率有限，对于二级侧枝循环显示较CTA及DSA差。MRA显示人脑一级侧枝Willis环（圆圈），及大脑后动脉与大脑中动脉间二级侧枝（箭头）。CTA优点：无创、快速、空间分辨率高等特点，可以清楚的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可以在显示动脉侧枝的同时观察静脉侧枝，但不能动态观察血流方向，评估血流速度。CTA显示人脑丰富的侧枝循环，不仅能显示动脉侧枝，对静脉侧枝（如图中的Trolard静脉吻合）也显示良好。CTA显示丰富的静脉侧枝循环及二级侧枝Trolard静脉吻合头颈部联合CTA显示左侧颈总动脉严重狭窄（黄箭头）同侧颈内动脉闭塞（绿箭头）该患者通过丰富的二级侧枝循环得到了较好的代偿，维持了部分患侧大脑中动脉区域的供血。CTA显示一侧颈内动脉闭塞，通过前交通动脉供应患侧大脑前动脉，而患侧大脑中动脉仅仅近端显影，远端侧枝代偿差。该患者由于侧枝循环代偿差，出现患侧大面积脑梗塞。DSA特点：空间分辨率高，可以清楚的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可动态观察血流方向及血流速度，可以分别显示动脉象和静脉象，但不能同时显示全脑血管动静脉及其吻合侧枝。DSA显示通过前交通动脉供应对侧大脑前动脉的侧枝循环MRA提示一侧ICA闭塞后前位DSA提示健侧ICA血流通过前交通动脉供应患侧大脑前动脉DSA提示健侧基底动脉通过患侧后交通动脉供应患侧大脑中动脉区域A:轴位CTA提示右侧MCA起始段闭塞(大箭头)。患侧大脑后动脉与大脑中动脉建立二级侧枝（小箭头）A:冠状位CTA提示右侧MCA起始段闭塞(大箭头)。患侧大脑后动脉与大脑中动脉建立二级侧枝（小箭头）TIMI分级法：ThrombolysisInMyocardialInfarctionTIMI最早应用于心肌梗死，目前广泛应用于脑梗塞侧枝循环评价。TIMI0级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMIⅠ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血动脉充盈不完全TIMIⅡ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的动脉慢TIMIIII级：完全再灌注，造影剂在动脉内能迅速充盈和清除第四部分单侧ICA阻塞时Willis环侧支的4种代偿模式：(1)仅由双侧A1段及前交通动脉代偿；(2)仅由后交通动脉代偿；(3)由前、后交通动脉共同代偿；(4)无代偿。HendersonRD,EliasziwM,FoxAJ,RothwellPM,BarnettHJ,fortheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)Group.Angiographicallydefinedcollateralcirculationandriskofstrokeinpatientswithseverecarotidarterystenosis.Stroke2000;31:128–132在一项纳入339例保守治疗，及342例手术治疗的颈内动脉闭塞患者的研究究中，研究者发现随着侧支循环开放级别的升高，患者2年内再发生卒中和TIA的机会显著减少。HendersonRD,EliasziwM,FoxAJ,RothwellPM,BarnettHJ,fortheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)Group.Angiographicallydefinedcollateralcirculationandriskofstrokeinpatientswithseverecarotidarterystenosis.Stroke2000;31:128–132BangOY,SaverJL,BuckBH,AlgerJR,StarkmanS,OvbiageleB,etal.Impactofcollateralflowontissuefateinacuteischaemicstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008b;79:625–9.在一项44例患者的研究中，研究者发现随着侧支循环开放级别的升高，脑梗死的数量和容积显著减少。BangOY,SaverJL,BuckBH,AlgerJR,StarkmanS,OvbiageleB,etal.Impactofcollateralflowontissuefateinacuteischaemicstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008b;79:625–9.在一项纳入92例颅内动脉近端闭塞的急性脑梗塞患者的研究中，研究者发现CTA脑侧枝循环与患者3个月的mRS评分及预后密切相关。侧枝代偿能力好的患者预后较好。侧枝循环与缺血性脑卒中的介入治疗效果相关该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑梗塞患者，对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级，研究者发现侧枝循环好的患者41.5%经介入治疗后达到血管再通。而侧枝循环不好的患者仅有14.1%经介入治疗后达到血管再通。因此，研究者认为治疗前侧枝循环的情况与缺血性脑卒中的介入治疗效果密切相关。BangOYetal.Collateralflowavertshemorrhagictransformationafterendovasculartherapyforacuteischemicstroke.Stroke.2011;42(8):2235-9.丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化2011该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑梗塞患者，对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级，研究者发现侧枝循环好的患者（即TIMI2-3的患者）较侧枝循环差的患者（即TIMI0-1的患者）出现出血性转化的几率明显减少。当血管再通时，侧枝循环差的患者更容易出现症状恶化。故研究者认为丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化。。丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化该研究对国际著名的WASID实验的287例患者的DSA进行侧枝循环评价，研究者发现这些患者的侧枝开放情况与狭窄血管供血区的卒中密切相关。对于狭窄程度达70%-99%的患者，丰富的侧枝循环减少狭窄血管供血区域的卒中风险。多因素分析表明侧枝开放情况是狭窄血管供血区卒中的独立预测因素。。侧枝循环可改变颅内动脉粥样硬化患者卒中的风险卒中的治疗：由脑保护时代进入血管保护时代保护脑缺血后侧支血管结构和功能的完整性是建立良好侧支代偿的先决条件脑侧枝循环与卒中关系密切，如何保护侧枝血管将会是未来研究的热点