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随机对照试验randomizedcontrolledtrial,RCT评估医学干预措施的金标准2循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。实施循证实践的步骤：1.提出需解决的实际问题2.查索现有最好的证据3.评估研究方法学方面的质量4.评估结果的大小与可信度5.评估研究结果的外推性6.综合证据、资源和价值取向,做出决策。治疗效果证据质量的分级：系统综述、随机试验、对照研究、病例系列、个人经验、基础研究。常见的证据库：Medline、CochraneLibrary、EBMReviews、ClinicalEvidence、GuidelinesClearingHouse。随机对照试验系采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象，分别分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境里，进行研究或观察试验效应，并用客观的效应标准，对试验结果进行科学的衡量和评价的试验设计。主要用于临床治疗性和预防性试验研究，探讨或比较某一新药的治疗措施，对疾病治疗和预防的效果，为正确医疗决策提供依据。队列研究是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。是由因到果的研究，可用于病因学研究，描述疾病的自然史，研究某种疾病长期发生发展变动趋势，为制定新的预防规划和措施提供依据。前后对照研究（beforeafterstudy）前后对照研究常应用于治疗性试验，并对治疗前后的效果进行对比研究。交叉试验（crossoverdesign）交叉试验是对两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施，再将结果进行对照比较的设计方法。病例对照研究是以确诊的患有某特定疾病的一组病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的一组个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏奇对研究结果的影响之后，借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，从而达到探索和检验疾病病因假说的目的。是一种回顾性调查研究，是一种从果到因的调查方法，用于致病因素或危险因素的调查，用于探讨影响疾病预后的因素。用于药物副作用研究。横断面研究又称为现况研究，是研究特定时间或时期和特定范围人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况的关系，既是调查这个特定的群体中的个体是否患病和是否具有某些变量或特征的情况，从而探索具有不同特征的暴露情况与疾病或健康状况的关系。了解疾病的现况和描述疾病的分布；了解影响疾病分布和健康状况的相关因素；衡量人群患病程度和健康水平，及早发现患者；对疾病和人群健康水平变动趋势和致病因素对人群的危害做出评估；评价疾病防治和有害健康行为的干预效果；为卫生决策的制定和卫生资源的合理利用提供依据。叙述性研究是研究者将即成的事实的现成临床资料，加以叙述描写，统计分析，得出结论。论文形式包括一般的病例分析，个案报告，杂志中评价、评述，编者的话，专家经验谈等。缺点是科研论证力弱。系统评价是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。临床决策是临床工作者针对具体病人，遵循国内外最先进的证据，结合卫生经济学观点和病人意愿决定病人治疗和处理的过程。是一种定量权衡各种备选方案利弊，选择最佳方案和措施的分析方法。临床证据手册由专家对各种原始研究和二次研究进行严格评价后汇总撰写，对临床医生应用证据具有指导意义。如《临床证据》（《ClinicalEvidence》）就是由英国医学杂志出版，主要针对临床常见病、多发病有无证据及证据强度评价的一部临床证据手册。卫生技术是指用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进健康、提高生存质量和生存期的技术手段。卫生技术评估是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本—效果、成本—效益、成本—效用）和社会适应性（社会、法律、伦理等）进行系统、全面地评价，为各层次决策者提供合理选择卫生技术和证据。证据的来源：数据库(互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等。系统评价的步骤和方法：1.提出问题2.确定系统评价目的，制定计划书3.检索并选择文献4.对纳入的文献进行质量评价5.收集资料6.分析资料、形成结果7.解释结果8.系统评价的改进与更新。证据的强度等级：1。系统评价和Meta-分析2.有明确结论的RCT如：可信限范围不包含临床意义的临界值3.未得到明确结论的RCT如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值4.队列研究5.病例对照研究6.横断面研究7.病例报告偏倚的种类：1发表偏倚（publicationbias）、发表偏倚定义具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。产生原因医学文献中发表偏倚的问题相当严重，如果meta分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效。2定位偏倚（locationbiases）、定位偏倚定义在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。产生原因英语偏倚（Englishlanguagebias）、文献库偏倚（Databasebias）3引用偏倚（citationbias）、引用偏倚产生原因支持阳性结果的研究比不支持的研究可能更多地被作为参考文献加以引用、杂志的知名度对文章的引用也会产生影响4多次发表偏倚（multiplepublicationbias）多次发表偏倚产生原因阳性结果的研究更容易多次发表或作为会议报告，这就使得这些文章更容易被查到并纳入Meta分析中、Meta分析中如果包括重复数据会高估疗效5有偏倚的入选标准（biasedinclusioncriteria）有偏倚的入选标准产生原因通常文献入选标准由熟悉所研究领域的调查者来制定，那么这个标准就可能受调查者知识的影响，对入选标准的处理可能导致某些阳性结果的研究被选择，而阴性结果的研究被排除偏倚的检查Meta分析检查上述偏倚的最佳途径。先根据一个基本的入选标准收集全部的研究，再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析检查偏倚的程度漏斗图分析（funnelplots）、计算失效安全数（fail-safenumber，Nfs）原始研究证据:随机对照试验、交叉试验、队列研究、前后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面调查设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等循证医学：指临床医生在获得患者准确临床依据前提下，根据自己临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要临床问题，应用最佳和最新科学证据，作出科学诊治决策，联系具体医疗环境，并取得患者合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。Meta分析：对目的相同、性质相近的多个医学研究（发表或未发表）进行的一种定量综合分析。包括提出研究问题、制定纳入及排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告等在内一系过程。森林图（forestplot）：由多个原始文献效应量及其95％可信区间绘制而成。横标为原始文献编号，纵标效应量，可用于描述每个系统评价（系统综述）:一种严格评价文献方法，它针对某一具体临床问题，采用临床流病学，减少偏倚和随误原则和方法，系统、全面收集全世界所有已发表或未发表临床研究结果，筛选符合质量标准文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠结论。漏斗图：以样本含量（或效应量标准误的倒数）为纵标，以效应量（或效应量对数）为横标所绘制的散点图就是漏斗图。①数量多，精度低小样研究，分布在漏斗图的底部呈左右对称；数量少、精度高大样研究，分布顶部，向以合并效应量为中心的位置集中；②当存在发表性偏倚时（绘制漏斗图，计算安全系数识别），漏斗图表现为不对称分布；③绘制漏斗图需要纳入较多的研究个数（5个以上）。药品不良反应的判断方法：1.开始用药的时间与不良反应出现的时间有无合理的先后关系（时序性）。2.所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型。3.停药或减量后，反应是否减轻或消失(去激发试验）。4.再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应(再激发试验）。5.所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用、病人的临床状态或其他疗法的影响来解释(混杂因素）。药物不良反应证据真实性的评价：①研究设计的科学性；②测量及其质量控制方法是否恰当；③对研究对象的随访是否足够长；④对危险的研究结果是否符合病因推断的一般规律。对患者特殊病情尚无完全对应的研究证据可以参照，是否循证医学原则不适用于该类情况呢？1、我们面对的患者是否与研究证据中纳入的患者差异很大，以至研究结果不能用于这个患者（量与质不同——差异原因）。2、研究的干预措施可行性如何，患者对某种疗法的费用能否承受，本医院是否有相应的药物或能否开展相应的技术。3、治疗措施对患者是否利大于弊；如果不治疗，会有什么后果发生，治疗以后是否利大于害；应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其导致副作用的一面。4、考虑患者的价值观及对疗效的期望：应将各种疗法的利弊、效果、副作用、价格等告知患者或家属，并征求其意见。。如何对临床研究证据进行分级?①有关干预评价的证据：按证据强度分为五级：一级证据：多个随机对照试验的系统评价；二级证据：单个样本量足够的RCT；三级证据：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级证据：无对照的系列病例观察；五级证据：专家意见、传统综述、病例报告。②有关诊断评价的证据：一级证据：对恰当的患病人群采用与金标准诊断进行盲法比较检验的高质量研究；二级证据：具有下列一项或二项的研究：a疾病谱较窄的患病人群b有金标准但未采用盲法c采用病例对照研究。三级证据：有上述中的三条。四级证据：专家意见。循证医学中诊断性试验常用的指标:①敏感度SEN：诊断性试验检测为阳性的病例在用金标准确定为“有病”的病例中所占的比例。敏感度愈高，则假阴性（漏诊率）的病例愈少，有助于排除相应的疾病。②特异度SPE：诊断性试验检测为阴性受试者在用金标准确定为“无病”的受试者子中所占的比例。特异度愈高，则假阳性（误诊率）的病例愈少，有助于确定诊断。③患病率PREV：在诊断性试验检测的全部病例中，真正有病患者所占的比例。在级别不同的医院中，某种疾病的患者集中程度不同，故患病率差别大，从而影响阳性预测值的结果。④阳性预测值+PV：诊断性试验检测为阳性的全部病例中，用金标准确定为“有病”的病例所占的比例。⑤阳性似然比+LR：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大，则患者患病的概率愈大。最佳临床证据的特征：①真实性：设计方案、研究对象、组间比较、干预措施、终点指标、统计方法，等；②重要性：有无临床应用价值；③实用性：病人的实际情况、医疗条件、医务人员的知识技能、患者的接受程度和社会经济状况的承受能力。循证医学的研究步骤：①提出所要解决的问题。②对文献中的证据进行检索，收集证据。③证据的评价。④将证据与患者的个体因素结合做出医疗决策并予以实施。⑤对整个医疗过程的总体评价以提高下一次循证医疗的水平。Meta分析的研究设计：①提出问题及立题：如探讨“使用激素预防新生儿肺透明膜病”②规定文献纳入和剔除标准：研究设计类型、研究抽样地点，文献发表所用语言，研究个体选择条件，等。③检索所有相关研究文献④筛选出符合纳入标准的所有相关研究并进行严格评价⑤收集与提取必要的数据信息⑥制