导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一：基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期:年月日出院日期：年月日留置导尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管□像胶导尿管□膀胱造瘘尿管□抗返流导尿管□其它□集尿代类型：普通集尿代□精密集尿代□主管医生：导尿管更换频率：1次∕□周集尿袋更换频率：1次/□周尿道口清洁：频次：次∕日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1、危重、休克需要监测尿量□2、昏迷□3、存在尿失禁□4、存在底尾部褥疮□5、会阴部有损伤□6、下腹、盆腔器官手术□7、瘫痪□8、其它□三、监测资料1、是否发生尿管堵塞：1否□2是□处理方法：膀胱冲洗：否□是□冲洗频次：1次∕日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量天数：四、医院感染资料医院感染：是□否□感染日期：年月日感染依据：1、泌尿系感染症状：体征：3、尿常规4、尿培养5、尿液颜色异常浑浊□脓性□6、其它□易感因素：1、糖尿病□2、昏迷3、躁动□4、免疫抑制剂□5、WBC计数□≤1.5X109∕L□6、手术□7、肿瘤□8、膀胱镜监测□9、其它(请注明)：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果：病源学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：五：导尿管拔出指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□2、导尿管拔管指征评估。评估内容：尿管留置日期：年月日尿管留置天数尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆评价结论：可自主排尿更换尿管拔除尿管继续留置评估人：