胰岛素选择与剂量调节原则

胰岛素选择与剂量调节原则南通市糖尿病医疗质量控制中心按糖尿病病因分型需用胰岛素者1型糖尿病全部需用胰岛素2型糖尿病部分需用胰岛素特殊类型糖尿病全部需用胰岛素妊娠期糖尿病全部需用胰岛素2型糖尿病需用胰岛素者胰岛素强化治疗不达标的老患者严重高血糖的新发现患者（A1c9%）口服药物失效胰岛素维持治疗急性并发症：DKA、NKHDC、LA严重慢性并发症：DN、DR、DF合并：严重感染、心脑血管意外、消耗性疾病妊娠及分娩、肝肾功能不全、围手术期胰岛素治疗的期限•绝对胰岛素缺乏：终身使用•相对胰岛素缺乏：短期使用•胰岛素急症：临时使用注射途径与胰岛素类型选择•静脉注射–速效胰岛素–正规胰岛素•皮下注射–各种胰岛素•胰岛素泵–速效胰岛素–正规胰岛素胰岛素的分类•1.根据胰岛素来源–人胰岛素、猪胰岛素、牛胰岛素•2.根据制备工艺–半合成人胰岛素–生物合成人胰岛素•中性可溶性单组分人胰岛素•胰岛素类似物•3.根据胰岛素作用时间长短–超短效胰岛素–短效胰岛素–中效胰岛素–长效胰岛素–超长效胰岛素•4.预混胰岛素–含有短效和中效胰岛素的混合物胰岛素治疗•胰岛素治疗的患者需加强教育–坚持生活方式干预–自我血糖监测–低血糖危险因素、症状和自救措施•理想的胰岛素治疗–与血糖变化的类型相比配–接近生理性分泌的模式，血糖控制于接近生理水平•餐时胰岛素+基础胰岛素•无体重增加影响胰岛素（皮下注射）选择的因素•经济状况•血糖异常的类型•患者自我管理的技能•患者的意愿•是否过敏体质中国大陆新诊断糖尿病血糖异常的类型及其构成比血糖异常的类型与皮下注射胰岛素剂型选择•单纯空腹血糖升高–中效胰岛素–长效胰岛素–可联合使用长效胰岛素促泌剂•单纯餐后血糖升高–无需使用胰岛素•阿卡波糖•二甲双胍•胰岛素增敏剂•改变饮食习惯血糖异常的类型与皮下注射胰岛素剂型选择•混合型血糖升高–预混胰岛素–中效胰岛素+速效胰岛素促泌剂–中效胰岛素+速效/正规胰岛素–长效胰岛素+速效胰岛素促泌剂–长效胰岛素+速效/正规胰岛素胰岛素胰与岛素促泌剂联合应用的问题•使用预混胰岛素时，根据患者的血糖水平，可选择每日1~2(3)次的注射方案。•当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。皮下注射胰岛素初始使用剂量•新患者A1c9%或综合治疗不达标停止口服降糖药的患者：–长效胰岛素可从10u/day，或以稳定的空腹血糖相同的数值起始。–其他胰岛素0.4u/(kg·day)起始–起始剂量的胰岛素即引起低血糖反应，大多数无需使用胰岛素•综合治疗未达标的老患者：–继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位/公斤体重。皮下注射胰岛素剂量的调节原则•调节不宜过频：–每隔三天以上，根据总体血糖波动趋势高节胰岛素；•调前不调后：–调节血糖监测时点之前的胰岛素剂量；•跨步不宜过大：–（实测血糖值-目标血糖值）×2=胰岛素调节剂量•排除胰岛素过量引起的反应性高血糖•加强体重控制•排除胰岛素抵抗与拮抗因素胰岛素拮抗与胰岛素抵抗胰岛素敏感性与胰岛素需要量之间的关系胰岛素敏感性胰岛素生物学作用胰岛素需要量胰岛素释放量胰岛素敏感性胰岛素作用胰岛素敏感性与胰岛素需要量之间的关系胰岛素敏感性1.00.80.60.40.20.10.05胰岛素需要量（u）10.012.516.725.050.0100.0200.0胰岛素作用10.010.010.010.010.010.010.0胰岛素敏感性与胰岛素需要量之间的关系•在轻中度IR时，胰岛素敏感性发生较大的变化，只引起少量胰岛素需要量增加。•在严重IR时，轻微的胰岛素敏感性增加，即可引起胰岛素需要量的极度增加。胰岛素敏感性与胰岛素需要量之间的关系•在轻中度IR时，胰岛素促泌剂或少量使用胰岛素即可取得良好的疗效。–对于大多数中国T2DM人来说，早期使用促泌剂或胰岛素，更为合适！•在严重IR时，大剂量使用胰岛素，也难以奏效。–解除IR殊为重要：•减重•使用胰岛素增敏剂•GLP-1类似物•DPP-4抑制剂–对于大多数欧美T2DM人来说，解除胰岛素抵抗比使用促泌剂或胰岛素更重要。胰岛素拮抗因子•在生理作用上与胰岛素相反的因素–胰高糖素不适当地大量分泌–肾上腺糖皮质激素大量分泌–胰岛素和生长抑素以外的激素分泌过度–交感神经高度兴奋胰岛素抵抗因子•阻断或减弱胰岛素生理作用的因素–胰岛素抗体–胰岛素受体抗体–细胞因子–炎症因子–其他能阻断胰岛素信号通路的物质（坏死组织）预混胰岛素使用方法•每日一次预混胰岛素：–起始的胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。–根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。•每日两次预混胰岛素：–起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。–根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。•1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射。空腹高血糖的原因与诊断•空腹高血糖的原因–胰岛素使用时间不能复盖整个夜间–胰岛素过量–黎明现象–非空腹状态•诊断手段–监测凌晨（2~3点钟）血糖胰岛素注射装置•可以根据个人需要和经济状况选择使用：–胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）–胰岛素注射器或–胰岛素泵。持续皮下胰岛素输注（CSII）•是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小。•需要胰岛素泵来实施治疗。•主要适用人群有：–1型糖尿病患者；–计划受孕和已孕的糖尿病妇女；–需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。